冠狀動脈鈣化病變的處理策略

共識指出，首先要正確識別和評估鈣化病變，有條件的醫院盡量用IVUS評價鈣化病變，給予合理的預防和治療策略。

對於輕、中度鈣化病變，常規PCI仍是主要治療手段;切割球囊對輕、中度鈣化病變具有一定價值，但目前臨床研究的證據相對較少。嚴重鈣化病變通常需要斑塊旋磨術預處理。

根據鈣化程度，推薦的PCI治療原則和策略(圖1~2)見下：

①對於鈣化病變的高發人群，推薦在冠狀動脈造影前應用CCTA對冠狀動脈鈣化的範圍和程度進行預評估。

②如果PCI術前未行CCTA，冠狀動脈造影時見冠狀動脈嚴重鈣化病變者，推薦術中行IVUS或OCT檢查，評估鈣化病變部位及範圍並指導治療;冠狀動脈造影提示冠狀動脈外膜鈣化者無需行IVUS或OCT檢查。

③輕度表淺的鈣化病變與無鈣化病變者治療大致相同。

④鈣化位於斑塊基底部，對PCI操作影響不大，無需旋磨術治療;斑塊位於內膜而且鈣化較嚴重者會使球囊擴張困難，通常需要切割球囊或旋磨術治療。

⑤多數鈣化病變用球囊以<16 atm的壓力即可展開，當球囊擴張壓力達16 atm未充分擴張病變時，不宜強行擴張，可行旋磨術治療。

⑥對嚴重鈣化者可直接選擇旋磨術;IVUS檢查提示>270°範圍的內膜鈣化，可直接選擇旋磨術，再行球囊預擴張後置入支架。

用好冠狀動脈斑塊旋磨術

冠狀動脈斑塊旋磨術主要用於血管內膜嚴重鈣化的病變，或者球囊無法通過或無法充分擴張的病變。對於未膨脹的支架、慢性完全閉塞病變和支架內再狹窄病變，目前缺乏大規模的臨床研究數據，應慎用。以下為旋磨過程中可能出現的並發症的預防和處理。

冠狀動脈痙攣

較常見，一般預後良好，其處理為暫時立即停止旋磨，並給予冠狀動脈內注射硝酸甘油，如不能緩解可考慮冠狀動脈內給予維拉帕米或地爾硫革。

預防措施包括：鈣離子拮抗劑的應用，選擇旋磨頭大小與血管直徑的比例不宜過大，從較小的磨頭開始，旋磨時問在15 s左右，旋磨前冠狀動脈內注入硝酸甘油，選擇專用旋磨液等。

慢血流/無複流現象

發生率為1.8%~9.5%，預防與處理：

①嚴格掌握適應證：如左心功能受損明顯及病變遠端血管分支少且細小者不宜行旋磨治療。

②規範操作：旋磨頭的選擇從較小的磨頭開始，逐漸增大，緩慢推進旋磨導管，避免轉速下降明顯;旋磨時不要一直推送旋磨頭前進或將旋磨頭固定在病變部位不動，而應該采取邊進邊退的手法，類似於“小雞啄米”;每次旋磨時間不宜過長(15 s左右)。

③一旦發生無複流，硝酸甘油效果差，則給予其他血管擴張劑，如腺苷、鈣離子拮抗劑或硝普鈉等，血小板糖蛋白II b/III a受體拮抗劑也可以考慮。通過微導管或抽吸導管冠狀動脈內給藥可以獲得更好的效果。

對症處理包括藥物維持血壓、心率，必要時植入主動脈球囊反搏泵或臨時起搏器。

冠狀動脈夾層

一旦發生，不宜再增加旋磨頭直徑，應置入支架進行處理。

冠狀動脈穿孔

一旦發生，應立即將旋磨頭退出，保留導絲在血管內;小穿孔可以先用球囊低壓力長時問局部壓迫，大穿孔可置入帶膜支架。低血壓往往提示發生了心髒壓塞，應及時確診並行心包穿刺引流，必要時外科手術幹預。

心動過緩及房室傳導阻滯

靜脈予以阿托品等藥物，必要時植入臨時起搏器。

旋磨器械的損壞

旋磨器械的損壞主要包括旋磨導絲斷裂、旋磨頭的斷裂、旋磨頭被卡等，通常可引起嚴重並發症，甚至死亡。

旋磨頭卡住時可應用小球囊擴張病變處、較低轉速啟動磨頭、輕柔緩慢拉回旋磨導管等方法嚐試撤回旋磨導管，如果撤回旋磨導管失敗，應急診外科手術。

旋磨器械的損壞主要由於術者不熟悉旋磨器械的性能、操作不當所致，因此操作旋磨技術的術者應經過專項培訓和規範操作，可避免此類並發症的發生。

來源：王偉民, 霍勇, 葛均波, 代表《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識》專家組. 冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識. 中國介入心髒病學雜誌, 2014, 22: 69-73.