高血壓危象的定義及分類
一、高血壓危象（hypertensive crises）
高血壓危象是指一係列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。根據1984年國際聯合委員會和1997年JNC6、2003年JNC7、2005年中國高血壓防治指南、2010年修訂版中國高血壓防治指南，以及中國急診高血壓管理專家共識2010版，高血壓危象分為高血壓急症和高血壓亞急症兩類。
二、高血壓急症（hypertensive emergencies）
高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者，在某種誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120mmHg)，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。
高血壓急症包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。在2007年歐洲高血壓指南中，高血壓急症被分為以下幾類：高血壓腦病、高血壓合並左心衰、高血壓合並心肌梗死、高血壓合並不穩定心絞痛、主動脈夾層、與嚴重高血壓相關的蛛網膜下腔出血或腦血管意外、嗜鉻細胞瘤危象服用苯丙胺或可卡因等藥物、圍手術期高血壓、重度先兆子癇或子癇。
特別應當注意的是在高血壓急症中，血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度並非成正比。也有一部分高血壓急症並不伴有特別高的血壓值。如並發於妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，血壓可能不會特別高(比如收縮壓在160、170mmHg)，但是如果血壓不及時控製在合理範圍內，會對髒器功能產生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。另外，並發急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急症。
三、高血壓亞急症（hypertensive urgencies）
高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的症狀，如頭痛、胸悶、鼻衄和煩躁不安等。相當多數的患者有服藥順從性不好或治療不足的情況。 比如有的患者平時的血壓就在170、180mmHg，但是服藥順從性不好，或者沒有經過很好的控製，當他的血壓升高到200、210甚至220 mmHg，但不伴有靶器官的損害，這種情況仍被定義為高血壓亞急症，而非高血壓急症。
高血壓急症與亞急症的診斷要素及臨床評估
一、診斷三要素
1、有無急性靶器官的損害：
定義高血壓急症或亞急症的意義不在於血壓本身的高低，而在於血壓增高對終末髒器乃至生命的威脅。診斷的關鍵在於把握是否出現靶器官的損害。一旦在高血壓基礎上出現急性靶器官的損害，則高血壓急症診斷無疑。對於暫時沒有靶器官損害征象者，一般認為如果舒張壓達到130mmHg，或收縮壓達到220mmHg，均需在短期內降低血壓，故應屬於高血壓亞急症。
2、血壓上升的速度和幅度：
輕度高血壓短期內血壓上升達到或超過180/120mmHg或原來血壓正常者的血壓突然上升到160/100mmHg，就可能出現高血壓腦病。因此，短時間內血壓上升的過程、速度，往往比其絕對值更有意義。
3、降低血壓的緊迫性：
短期內血壓升高沒有達到220/130mmHg的水平，但臨床症狀明顯，應結合病史評價降低血壓的緊迫性。需注意原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限。
二、臨床評估
1、病史詢問
迅速了解高血壓藥物治療、血壓控製情況及有無心腦血管危險因素;了解有無腎髒疾病家族史(多囊腎)、陣發性頭痛、心悸、麵色蒼白(嗜鉻細胞瘤)、陣發性肌無力和痙攣(醛固酮增多症)等繼發性高血壓表現;明確有無非處方藥物如擬交感神經藥物或違禁藥物如可卡因等用藥史;通過主要臨床表現評估有無潛在的靶器官損傷，包括：胸痛(心肌缺血、心肌梗死或主動脈夾層)、胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層)、呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)以及神經係統症狀如癲癇發作或意識改變(高血壓性腦病)。
2、體格檢查
檢查心血管係統、眼底和神經係統以了解靶器官損害程度，評估有無繼發性高血壓。特別是對於症狀不典型但血壓明顯增高者，係統的物理檢查可盡早明確診斷。測量患者平臥及站立位血壓以評估有無容量不足;測量雙上臂血壓，若明顯不同則以較高的一側為準，同時應警惕主動脈夾層可能;眼底鏡檢如有新發出血、滲出、視神經乳頭水腫等情況存在提示高血壓急症;心血管係統檢查側重於有無心力衰竭存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕囉音、病理性第三心音或奔馬律等;神經係統檢查應注意評估意識狀態、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。
另外，臨床評估需要做相關的實驗室檢查。血尿常規、心電圖、血生化，特別是電解質和肝腎功能檢查應列為常規檢查。同時因病情的需要，酌情進行X線、心肌損傷標記物、 血氣分析、核磁共振及超聲波檢查。
高血壓急症的處理
一、常規處理
當懷疑高血壓急症時，應進行詳盡的病史收集、體檢和實驗室檢查，評價靶器官受累情況，以盡快明確是否為高血壓急症。但初始治療不可因對患者的整體評價過程而延遲。
高血壓急症患者應進入急診搶救室或監護室，持續監測血壓;盡快對患者進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害;酌情使用有效的鎮靜藥消除患者的恐懼心理;並針對不同的靶器官損害給予相應處理。
在臨床用藥時需考慮到藥物的藥理學和藥代動力學作用，以及對心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注學的影響和可能發生的不良反應。理想的藥物應能預期降壓的速度和強度，作用強度可以隨時調節。
老年人高血壓急症還要注意以下幾個處理要點：注意“脆性”與“頑固性”;注意基礎血容量;注意舒張壓;注意降壓不要太快;注意藥物不良反應;注意髒器的低灌注可能更加有害;注意原來的治療方案。
二、降壓處理
降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合並的臨床情況，因人而異地製定具體的方案。降壓目標要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達到初始靶目標血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。
高血壓急症的降壓治療基本分為三個步驟：第一步的時間大約為數分鍾到1h內，血壓控製目標為血壓升高幅度的2/3。如為急性冠脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病(如急性腎小球腎炎、子癇所致等)，初始目標血壓水平可適當降低;若為主動脈夾層動脈瘤，在可以耐受的情況下，降壓目標應低至收縮壓100-110mmHg，多需要聯合使用降壓藥，並要重視足量β受體阻滯劑的作用。第二步的時間是機動的，可根據具體病情而定。一般在隨後的2-6h內將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，如果可耐受，臨床情況穩定，在以後24-48h內逐步降低血壓至正常水平。第三步為長期治療，將血壓維持在正常水平。
三、高血壓急症的常用藥物
1、常用注射藥物
硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛爾、硫酸鎂、速尿等都是臨床常用注射藥物。
2、舌下含服藥物
對於高血壓急症，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時，可給予舌下含藥降壓。作為一種臨時處理方法，舌下含藥簡便有效，可快速降低血壓，緩解病情。
舌下含服常用的藥物主要列舉以下三種：
心痛定(硝苯吡啶)：心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由於方法簡便，作用肯定，曾被廣泛用於降低血壓。但臨床應用發現大約50%的病例出現不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發性心絞痛、誘發性心肌梗死等，且由於作用時間短，劑量不容易掌握，治療後血壓不容易穩定等，目前多數學者已不主張使用。
硝酸甘油：每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鍾起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其他藥物配合。部分患者用藥後出現頭脹等不適。注意有極少數人對硝酸甘油敏感，含藥後血壓過度下降，出現頭暈、心慌等症狀。
卡托普利(開博通)：舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鍾起效，可以使收縮壓和舒張壓明顯下降，總有效率可達95%，作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，若連續用藥，部分病人會出現幹咳。嚴重腎功能不全者、腎動脈狹窄者禁用。由於療效肯定且不引起心動過速，副作用少見，很多學者提倡使用。
四、各種高血壓急症的治療及降壓治療要點
1、高血壓腦病
先將血壓降低至接近正常水平，如160/100mmHg，此後應減慢降壓速度。治療時應考慮到避免使用降低腦血容量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。若需要迅速降壓，硝普鈉或尼卡地平、單純β受體阻滯劑應為禁用。明顯高顱壓者應加用甘露醇，皮質激素要盡量避免使用。
2、主動脈夾層
主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的。血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90110/60-70mmHg，並要求血壓穩定在較低範圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時，非不得已不應讓血壓高於120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。
3、妊娠高血壓
不宜使用的藥物：ACEI、ARB、利尿劑。可使用的降壓藥：拉貝洛爾、β受體阻滯劑、 α-1受體阻滯劑、血管擴張劑。
4、急性左心衰
動脈血壓水平也就是左心室後負荷的水平，降低或調節心髒前後負荷是高血壓性急性左心衰的主要治療手段。應同時兼顧心髒前後負荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑(速尿)靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。
治療急性左心衰的常用藥物：硝酸甘油、速尿、嗎啡、硝普鈉、烏拉地爾、西地蘭等。對廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時使用動脈擴張劑。
急性左心衰症狀緩解後不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反複，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤出靜脈降壓藥。
5、急性冠脈綜合征
對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控製在160/100mmHg以下。降低血壓的意義在於降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。
硝酸甘油用於迅速降壓時，用量常需超過治療心肌缺血時數倍(容量不足和個別敏感者除外)。使用硝酸甘油常常是根據心肌缺血症狀的緩解情況來調節用量，缺血性心痛緩解後就不再加量，病情允許盡可能避免24小時持續用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。
除以上病症外，另有急進性—惡性高血壓、急性冠脈綜合征伴高血壓、急性腦血管病等高血壓急症，應根據具體症狀、臨床經驗以及國內外高血壓防治指南斟酌用藥處理。
高血壓亞急症的處理
一、常規處理
對高血壓亞急症的患者，可在24-48小時內將血壓降至160/100mmHg，沒有證據說明此種情況下緊急降壓治療可以改善預後。許多高血壓亞急症患者可以通過口服降壓藥控製，如鈣通道阻滯劑、轉換酶抑製劑、血管緊張素受體阻滯劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，還可以根據情況應用袢利尿劑。可以兩種或兩種以上藥物聯合使用，如β受體阻滯劑、ACEI加利尿劑、β受體阻滯劑加鈣拮抗劑。
初始治療可在門診或急診室，用藥後觀察5-6小時，2-3天後門診調整用量，之後可使用長效製劑控製至最終的靶目標血壓。具體地說，當病人感覺原有的高血壓症狀明顯緩解時提示已經達到或接近快速降壓的目標，應適當減慢降壓的速度，可以適當減量，並逐步過渡到高血壓病的長期口服藥治療劑量。應注意由於血壓降低過快而引起的新症狀。
二、常用的藥物及藥物組合
鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體抑製劑(ARB)等都是常用的抗高血壓藥物。
常用的藥物組合有以下幾種：鈣拮抗劑+β受體阻滯劑、ACEI+利尿劑或ARB+利尿劑、鈣拮抗劑+ACEI、鈣拮抗劑+ACEI+利尿劑、鈣拮抗劑+ACEI+β受體阻滯劑+利尿劑。
小結
高血壓急症與亞急症治療的主要目標是控製血壓、改善症狀，以最大限度地挽救患者生命。高血壓急症的治療總則是根據患者的不同情況，給予個體化治療，迅速恰當地將患者血壓控製在目標範圍內，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要髒器的損害。
