急性冠脈綜合征(ACS)指急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩定型心絞痛(UA)。接到急性冠脈綜合征患者及目擊者呼叫後，應迅速啟動院前急救係統(EMS)。

最初處置

首次病情評估

著重觀察心跳、呼吸和意識等生命征象;判為心髒停搏的患者，按心肺複蘇程序處理;發生心室顫動者，應及早用自動體外除顫器(AED)或其他除顫器進行除顫;有急性肺水腫和心源性休克表現者，迅速給予吸氧和靜脈給藥等急救措施;以單純呼吸停止和阻塞性呼吸困難為主要特征者，應迅速開放氣道，緊急氣管插管;部分急性肺水腫患者，因大量泡沫痰充滿氣道，臨床表現為嚴重阻塞性呼吸困難，類似窒息，應迅速緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸及呼吸末正壓通氣。

體位的擺放

應迅速將無明顯呼吸困難和無明顯心功能不全的患者置於平臥位，以盡可能減少心肌耗氧量。存在心功能不全或急性肺水腫的患者，應置於半坐位或坐位，必要時可使雙腿下垂，以減少回心血量;存在意識障礙的患者，應置於側臥的恢複體位，以防止誤吸。

供氧

可給無明顯缺氧的急性冠脈綜合征患者以麵罩或鼻導管進行吸氧(氧濃度一般為2～4 L/min)，有助於緩解其焦慮情緒，也可能有助於減輕心肌缺血;有明確低氧血症或存在左心功能衰竭時可給予高濃度吸氧。

處置胸痛

進行胸痛的初步評估並測量血壓，同時進行靜脈穿刺采血，迅速建立靜脈通路，監測血壓、心率、脈搏、心髒節律及症狀的變化。

血壓正常或略高者，首次舌下含服硝酸甘油0.5 mg，觀察3～5 min後如無效，可再給予硝酸甘油0.5 mg含服(包括患者自行服用，最多連續不超過3次)，如仍無效，應迅速使用嗎啡鎮痛。一般每次靜脈輸液滴鬥給予嗎啡3 mg，10 min後可重複第2劑，如需應用第3劑，應先評估患者的呼吸狀態(因嗎啡可抑製呼吸，尤其是對老年患者)，且頻繁使用嗎啡患者應警惕主動脈夾層。體重過重、存在急性左心功能不全和嚴重焦慮者，可考慮嗎啡首次劑量為5 mg。

血壓降低(收縮壓<90 mmHg)，心動過緩(心率<50次/min)，心動過速疑似右心室梗死引發休克，及西地那非引起的胸痛，均不能使用硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物。

存在高血壓急症的急性冠脈綜合征患者，可在使用其他血管擴張劑的基礎上，同時應用硝酸甘油含服。

處置急性冠脈綜征

初步診斷

病史問診重點在於急性心肌梗死的臨床特征;主要需鑒別的疾病有主動脈夾層、肺栓塞等;了解血栓溶解劑使用的適應證和禁忌證。

查體重點是根據問診建立的診斷假說，探查心、肺和腹部等重要髒器，進行鑒別診斷。還可現場采血檢測(POCT)心肌損傷標誌物、凝血時間及血氧飽和度等。

在患者出現胸痛時，院前急救人員應在10 min內完成12導聯心電圖檢查(非緊急情況和懷疑右室梗死時應考慮18導聯)，並盡可能、盡早將心電圖傳送至轉運醫院的急診部門。由院前急救人員作12導聯心電圖， 此舉可讓急診醫師及早確認患者是否發生了急性心肌梗死，此舉可使醫生在患者送達醫院之前，做好一切後續緊急處置的準備工作。

依據胸痛時的心電圖表現將急性冠脈綜合征患者分為STEMI和NSTEMI/UA兩大類，隨後開始藥物治療，包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受體拮抗劑等。

抗血小板藥物

阿司匹林是通過抑製血小板(2～7 d)內的環氧合酶，從而抑製血栓素(TXA2)的生成，也有劑量依賴性地抑製血管內皮細胞的環氧合酶、以及抑製前列環素(PGI2)的產生，因血小板環氧合酶的敏感性比血管合成PGI2的環氧合酶高，故阿司匹林可迅速而且幾乎完全地抑製血小板血栓素A2的合成。

阿司匹林可迅速而且幾乎完全地抑製血小板血栓素A2的合成。急性冠脈綜合征患者應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg，繼以75～100 mg/d長期維持;若患者正在惡心嘔吐或有消化性潰瘍，可考慮使用阿司匹林 (325 mg)肛門栓劑，既安全又有效。氯吡格雷負荷量300 mg，隨後氯吡格雷75 mg/d，建議用至1年。在雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦溶栓時常規應用。

他汀類藥物

他汀類藥物序貫治療策略可以顯著改善急性冠脈綜合征患者的預後，提倡在院前即開始應用他汀類藥物。以阿托伐他汀為例，對於接受急診或擇期在經皮冠狀動脈介(PCI)治療的患者，入院後應立即啟動強化他汀治療(阿托伐他汀80 mg);PCI術前2h予以負荷量的他汀(阿托伐他汀40 mg/d)，術後繼續他汀維持治療(阿托伐他汀40 mg/d)。出院後長期維持他汀治療(阿托伐他汀40 mg/d治療，1個月後劑量減半)。

院前再灌注治療

所有症狀發作<12 h並且有持續ST段抬高或新發左束支傳導阻滯的急性冠脈綜合征患者，均是接受再灌注治療的指征。如果有進行性缺血證據，即使症狀發作時間>12 h或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實施再灌注治療，則應優先選擇直接PCI。

急性冠脈綜合征患者必須建立在能夠迅速和有效實施再灌注治療區域網絡基礎上，盡可能使更多的患者接受直接PCI。能夠實施直接PCI的中心必須提供24 h/7 d的服務，盡可能在接到通知後60 min內開始實施直接PCI。

所有醫院和醫療急救係統必須記錄和監測治療時間延誤，努力達到並堅守下列質量標準：

①首次醫療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10 min;

②首次醫療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 ≤ 30 min，直接PCI ≤90 min;

③如果為症狀發作在120 min之內的患者，或直接PCI的時間則≤60 min。

對所有接受溶栓治療的患者，溶栓後應轉運到能夠實施PCI的醫療中心。溶栓失敗(60 min時ST段回落<50%)的患者，有即刻實施補救PCI的指征;溶栓成功後有指征實施急診血管造影，在溶栓成功後穩定的患者實施血管造影的最佳時機是3~24 h。

ST段抬高性心肌梗死院前靜脈溶栓治療

患者就診早(發病≤3 h)的大麵積和出血低危的患者，預計不能送達醫院及時進行介入治療，或預計能送達具備急診PCI醫院，但首次醫療接觸至球囊擴張時間與首次醫療接觸至溶栓開始時間相差>60 min，或首次醫療接觸至球囊擴張時間>90 min，應優先考慮溶栓治療。

首次醫療接觸在症狀發作12 h之內， 有醫師隨同到達現場，如果預計後送醫院沒有有經驗的團隊能在首次醫療接觸後120 min內實施直接PCI，且無溶栓禁忌證的患者，可考慮在到院前使用血栓溶解劑治療。

發病12～24 h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高>0.1 mV的患者，預計後送醫院不能在症狀發生後60 min內進行冠脈造影和PCI，在經過選擇的患者中也可進行溶栓治療。

院前靜脈溶栓藥物的選擇，建議優先使用特異的纖維蛋白製劑(瑞替普酶和阿替普酶)，療效優於非特異的纖維蛋白製劑(尿激酶和鏈激酶)。

如何規範轉運

轉運醫院的選擇

雖然“就近轉診”為急救轉運的基本原則，但如考慮到急性冠脈綜合征患者的後續治療，應優先將其轉運到有條件進行再灌注治療的醫學中心，如急性心肌梗死院前溶栓治療後，並發心源性休克和急性肺水腫，或心率>100次/min及收縮壓<100 mmHg時，應直接把患者送往有能力做緊急PCI或冠狀動脈搭橋手術(CABG)的醫療機構。院前急救係統應與後送醫院之間進行及時溝通和良好的醫療銜接。

轉運前準備

對急性冠脈綜合征患者必須進行必要的現場處置後再轉運，不采取“Scoop and go”的原則(使用鏟式擔架將患者“鏟”起就走的做法)，但也不能過度強調現場處置，而過多地延長現場救治和轉運的時間，延遲必須的早期專科治療或醫院內的高級醫療救治。

運送前充分準備並正確把握轉診指征和時機十分重要，應待患者生命體征相對穩定後再運送，但在特殊情況下，病情危急且現場又不具備搶救條件或者可以在運送的途中進行處置時，可以考慮邊後送邊救治，但應該由經驗豐富的急救醫生來決定。

在運送危重傷員時，所用運輸工具必須適用且性能穩定可靠。途中使用的監護搶救儀器設備和急救物品必須齊全並性能良好。安全轉運傷員的另一個重要條件是通訊聯絡必須通暢可靠。轉運前須認真檢查和記錄患者生命體征，以確定氣道通暢情況、靜脈通道的可靠性等，對於那些需長途轉運的，啟運前根據具體情況，可考慮使用鎮吐藥物及鎮靜劑。

轉運中處理

轉運途中應嚴密觀察患者生命體征的改變，隨時檢查病情和治療措施的動態改變情況，對發現的問題及時采取必要的處理和調整。注意與清醒傷員的語言交流，了解意識狀態，還應及時給予心理治療，幫助緩解緊張情緒。擔架搬運時，須將患者頭後腳前放置，後位擔架員應隨時觀察患者神誌變化。汽車運送時，須妥善固定患者及車載擔架，並酌情階段緩行;飛機運送時，應該盡量將患者垂直飛行方向放置或頭後腳前位，防止飛機起飛時因慣性作用造成一過性腦及重要髒器缺血。

記錄與抵達後交接

轉運前須做好詳細記錄，包括一般情況、病情、搶救治療經過及反應，目前狀況等內容，還應該標明急救人員姓名和單位等信息。在轉運過程中，須隨時記錄病情的變化、所給處理及反應結果和仍然存在的主要問題。到達指定醫院後須向接診醫生認真交待，包括口頭介紹和轉交所有病曆資料，交接雙方還都應該在病曆或記錄表格上簽字。