2015年10月30日，在第二十六屆長城國際心髒病學會儀暨第九屆北京五洲國際心血管病會議的ACS介入治療：策略與技術論壇上，山西醫科大學第一醫院心內科的賈永平教授與首都醫科大學附屬北京安貞醫院的陳方教授分別就ACS介入治療領域的最新進展做了精彩報告。

急性心梗多支血管處理策略：從臨床試驗到臨床實踐

講者：賈永平 山西醫科大學第一醫院

急性心梗多支病變在臨床上較為常見，30%~50%的STEMI患者存在多支血管病變(MVD)。MVD不僅會影響患者的左室功能，還會增加其再次發生主要不良心髒事件的風險，患者病死率也可隨病變血管數量的增多而升高。

對STEMI合並多支病變患者的基礎治療是藥物治療，但更主要的是介入治療，而介入過程中也存在不同的處理方法：①急診僅開通梗死相關血管;②一次性完全血運重建;③急診開通梗死相關血管後，擇期完全血運重建，如何選擇上述三種方法一直是眾多學者爭論的問題。同時處理的可能獲益包括改善心功能、降低心源性休克發生率、穩定其他可能破裂斑塊、延長生存期、減少再次介入不便及並發症、降低費用等，但也會承擔加重心肌缺血麵積、non-IRA慢血流和無複流發生率增加、抗血小板治療不充分、支架內血栓風險增加、高估非梗死血管狹窄程度、延長手術時間、增加造影劑用量和造影劑腎病等風險。

有研究(n=2201)顯示，STEMI多支病變患者經一次性處理後90天內累計死亡率高於多次處理患者(12.5% vs. 5.6%)。HORIZONS-AMI研究也表明，直接多支PCI後患者的1年死亡、心血管死亡及明確/可能支架血栓發生率都高於分期PCI，因此醫生在治療多支病變患者時更傾向於采用分期PCI。

近年來介入手術器械、操作技術和抗栓藥物的發展使介入治療變得更為安全，從而使STEMI急性期直接幹預非犯罪血管成為可能。PRAMI及CULPRIT研究發現，一次性完全血運重建是可行的，最新歐美指南對STEMI非梗死相關動脈同時PCI的推薦由III變為IIb，而中國指南尚未認可這一建議，隻允許血液動力學不穩定患者考慮非梗死相關動脈幹預。所以麵對多支病變患者時，應對其進行全麵評估，考慮患者能否耐受手術、風險/獲益比例、心腎功能、醫生手術經驗，評估患者心肌缺血嚴重程度、冠脈病變特點(簡單還是複雜、左主幹還是雙支病變)、伴隨疾病、預期壽命及生活質量等臨床狀態。

總而言之，STEMI合並MVD的患者急診治療時僅處理梗死相關血管的觀點受到挑戰。合並多支病變的STEMI患者完全血運重建可能是有益的，治療前需結合患者的臨床狀態、冠脈病變特點進行全麵評估，我們也期待未來的臨床研究結果。

心梗後室壁瘤處理：老問題 新進展

講者：陳方 首都醫科大學附屬北京安貞醫院

心肌梗死後室壁瘤處理是一個老問題，該病發生率為10%~38%，病死率比單純心梗增高50%。室壁瘤、心室重構及心衰可形成惡性循環，室壁瘤的保護因素包括首次醫療接觸時間<12小時、良好的側支循環、急診PCI治療、靜脈溶栓，危險因素包括前壁STEMI、左前降支阻塞、2~3根血管狹窄、收縮壓增高、竇性心動過速及WBC>10000/ml。研究發現，急診PCI可減少心梗後室壁瘤發生率，但無證據支持抗凝治療有益於室壁瘤。

如何應對已形成的室壁瘤?藥物治療主要指針對心衰的治療(ACEI、ARB及β受體阻滯劑)，但近20年來無改善生存率的新藥出現，室壁瘤合並心衰患者的5年死亡率可達50%，手術治療包括多種形式的左室重建術。

目前左室重建術應用的器械包括CorCap Device(改善NYHA分級，因無獲益而被淘汰)、HeartNet(改善NYHA分級，因無獲益被淘汰)、Myosplint cardiac support device(生存獲益)、BioVentrix Reviwent(改善NYHA分級，無生存獲益報道，已進入二期研究)、PARACHUTE(減少室壁張力、延緩室壁持續擴張、使瘤部心肌與“正常心肌”運動同步化、提高心輸出量、減少充盈容積/壓力)，PARACHUTE係統適用條件為LVEF<40%且伴有心尖部不運動或室壁瘤、LV直徑55~70 mm、LV厚度>3.5 mm、心尖部直徑4×5 cm、正常的小梁與乳頭肌，目前國際上共有134例患者應用此裝置進行了治療，主要並發症有聚四氟乙烯膜撕裂、支架底座斷裂、裝置移位、室速、感染性心內膜炎、血栓形成及栓塞。

對於心梗後室壁瘤形成，藥物治療是基石，但預後較差，而外科切除室壁瘤無法改善預後，且圍術期死亡率較高。由於缺少新的藥物問世，所以借助器械進行左室重建頗具前景，微創植入較開胸手術更具吸引力。PARACHUTE初步顯示了較好的效果，但缺乏對照組，期待PARACHUTE IV的研究結果。