作者：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 沈玲紅
10月12日TCT午間熱點話題圍繞易損斑塊的臨床檢測和治療進展展開。邁赫蘭(Roxana Mehran)教授重點介紹了動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防風險評估的最新研究BioImage Study和PESA Study。
BioImage Study旨在探討各種無創檢測方法在評估亞臨床動脈粥樣硬化患者短期內發生動脈血栓性事件風險的敏感性差異，以期為上述人群提供早期的最佳預防性治療。研究共納入7687名無動脈粥樣硬化血栓性疾病證據、但可能在短期內發生血栓性事件的受試者，其中男性55~80歲，女性60~80歲。無創檢測指標包括傳統心血管危險因子、冠狀動脈鈣化積分(CAC)、頸動脈內膜中層厚度(IMT)、頸動脈斑塊、超聲探測腹主動脈瘤、踝臂指數。初步結果發表於《美國心髒病學會雜誌》(J Am Coll Cardiol 2015，65:1065)。隨訪5808例患者，平均年齡69歲，56.5%為女性，CAC評估冠狀動脈鈣化情況，3D頸動脈超聲檢測雙側頸動脈斑塊麵積(頸動脈斑塊負荷，cPB)。主要終點為主要心血管事件複合終點(心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中)，次要終點包括全因死亡、不穩定性心絞痛和冠脈血運重建。平均隨訪2.7年，216例患者(4.2%)發生主要不良心髒事件(MACE)，其中82例(1.5%)達到主要終點。cPB三分位方法評估表明，患者MACE風險比隨頸動脈斑塊負荷增加而增加，分別為0.78[95% 可信區間(CI) : 0.31~1.91]，1.45(95% CI：0.67~3.14)和 2.36(95% CI：1.13~4.92)。CAC檢測顯示類似趨勢。上述兩項指標對短期動脈血栓的預測價值顯著優於其他無創方法。
BioImage Study的後續研究PESA Study入選4184例40~54歲、無症狀患者(平均45.8歲，男性占63%)，采用2D/3D超聲技術檢測頸動脈、腹主動脈和髂股動脈，CT檢測冠脈積分，評估全身性動脈粥樣硬化程度。亞臨床動脈粥樣硬化定義為冠脈鈣化積分≥1，具體分級為局限性鈣化、中度鈣化和廣泛鈣化。63%入選人群確診亞臨床動脈粥樣硬化，其中71%為男性，41%為中度和廣泛動脈粥樣硬化。斑塊最多見於髂股動脈(44%)，其次是頸動脈(31%)和主動脈(25%)，冠狀動脈鈣化比例最低(18%)。不同部位血管預測短期動脈血栓事件的敏感性不同，其中髂股動脈斑塊的預測敏感性最高，在男性和女性患者中分別達到54.3%和30.1%。此外，在Framingham心髒研究10年風險評估(10-year FHS)低危患者中，58%被檢測出亞臨床動脈粥樣硬化，其中中度和廣泛鈣化患者占36%。83%的亞臨床動脈粥樣硬化人群長期心血管風險評估(30-year FHS)為高危，其中66%為中度或廣泛鈣化。
上述結果表明，在中年人群中亞臨床動脈粥樣硬化廣泛存在，接近半數為中度或廣泛動脈粥樣硬化。多數FHS評分高危患者均存在亞臨床動脈粥樣硬化，但部分FHS評分低危的患者也存在中重度動脈粥樣硬化。BioImage Study隨訪至2019年結束，除2D/3D超聲和CAC指標外，未來還將公布18FDG PET/MRI的診斷價值。
上述兩項研究提示，影像學評估在亞臨床動脈粥樣硬化診斷和預防中的重要價值優於傳統風險評估方法。預防動脈粥樣硬化的花費低於治療其並發症。在尚未發生症狀的人群中檢出亞臨床期患者，對改善公共健康和降低衛生經濟投入意義重大。
