作者：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 金叔宣 何奔
【背景介紹】
依據現有指南推薦，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的標準治療方案，在血流動力學穩定的情況下，應盡早急診處理梗死相關動脈(IRA)。而對於合並多支血管病變(MVD，占40%~60%)的STEMI患者，其非梗死相關動脈(Non-IRA)的處理策略，指南並未給出優化的推薦治療方案。尤其對於血流動力學穩定時在急診(PPCI)處理IRA後，同時處理嚴重狹窄的Non-IRA，現有指南給出Ⅱb和 Ⅲ級推薦。目前臨床上比較混亂，從藥物保守治療、與急診同時處理、同次入院期間內分期、或下次入院後分期行介入治療，莫衷一是。2013年以來發布的3項多中心隨機對照試驗(PRAMI、CvLPRIT和DANAMI-3-PRIMULTI研究)以及一些薈萃分析顯示，相對於僅處理IRA策略，分期甚至同次處理Non-IRA病變伴隨更好的臨床獲益。
STEMI合並Non-IRA慢性完全閉塞病變(CTO)的處理策略，更是沒有定論。既往研究顯示，合並Non-IRA CTO約占所有STEMI患者的10%，是STEMI合並MVD時更高死亡率和左心功能不全的主要原因。國內近期的單中心、回顧性研究結果亦提示，合並Non-IRA CTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的預測因素，成功開通CTO顯著改善臨床預後。
【EXPLORE研究未獲陽性結果】
本次TCT大會上首次公布結果的EXPLORE研究，是首項隨機對照的觀察處理STEMI合並Non-IRA CTO對左心功能影響的全球多中心研究，分為僅急診處理IRA組(n=154)與一周內擇期處理Non-IRA CTO組(n=148)，隨訪4個月後患者左心功能的影響[磁共振成像(MRI)評估左室射血分數(LVEF)及左室舒張末容積(LVEDV)]。
結果顯示兩組間並無顯著差異，但亞組分析顯示對於前降支CTO來說，二次處理CTO相對於僅急診處理IRA病變，4個月後LVEF及LVEDV均有顯著性差異。
【分析討論】
EXPLORE研究未能得出期待的陽性結果，對此亨裏克斯(Henriques)醫生給出了入選時間過長、術者報告的CTO開通成功率低於中心實驗室調整後的成功率(80% 對72%)、以及較短的隨訪時間等限製。但至少證實了在STEMI行PPCI術後短期進行Non-IRA CTO是安全可行的。讓筆者感興趣的是，前述得出陽性結果並提前終止的PRAMI研究中，入選的急診同期治療組患者更多為下壁心梗(66%，僅處理IRA組為55%)，其Non-IRA為前降支;而EXPLORE研究亞組分析中Non-IRA CTO為前降支時左心功能也得到顯著改善(前降支組對非前降支組LVEF 6.8% 對-3.2%，P=0.002;LVEDV -23.7 ml對11.4 ml，P=0.039)。結合兩項研究的結果，筆者推測對於已成功進行PPCI的STEMI患者來說，若Non-IRA為前降支存在嚴重病變甚至CTO時，則應盡早進行介入治療，以期改善患者的左心功能。
綜上，自2013年以來一係列臨床試驗及薈萃分析結果給STEMI患者合並MVD的介入治療策略帶來了新證據，對現有指南推薦僅處理IRA的方案提出了挑戰，但對於處理Non-IRA的最佳時間點(與PPCI同時還是短期內分次)，以何種方法定義需處理的病變(造影狹窄程度或血流儲備分數結果)，則有待目前正在進行中的COMPLETE 研究(擬入選3900例患者，隨訪4年，2018年結束入組)結果。對於合並Non-IRA CTO的STEMI患者，考慮到CTO處理的複雜性與難度，應根據患者的具體臨床和病變解剖特點，同時結合術者的經驗進行綜合權衡;而對於Non-IRA為前降支的STEMI患者，EXPLORE研究結果提示應更加積極地盡早開通，以使患者獲益。
