患者男，50歲，既往體健。因“發現房顫3年”反複到外院就診。既往無糖尿病、高血壓等危險因素。診斷為“心律失常、長期持續性心房顫動、紐約心髒病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ級”。未發現房顫卒中危險因素，CHADS2評分0分，CHA2DS2-VASc評分0分。
根據現有指南及臨床證據，對此類患者無須抗凝治療。而AFFIRM等臨床研究顯示，對慢性持續性心房顫動患者進行節律控製(如射頻消融等)並無臨床獲益。因此，患者3年來一直口服阿司匹林和β受體阻滯劑治療。
20天前，患者在無明顯誘因下突發頭暈，伴心悸、胸悶，無惡心嘔吐，於外院就診。頭顱計算機體層攝影(CT)顯示小腦梗死，後出現顱內壓增高。轉至我院，排除外科手術禁忌證後行腦室-腹腔(V-P)分流術。術後仍胸悶、心悸，為進一步診治收住心內科。
患者吸煙30餘年，每日20支。飲酒10餘年，每日半斤，已戒酒。
體格檢查顯示體溫36.8℃、脈搏60次/分、呼吸20次/分、血壓125/70mmHg、心率76次/分、心律絕對不齊、第一心音強弱不等，無其他陽性體征。入院查體顯示腦鈉肽前體330.2pg/mL、肌酸激酶同工酶質量0.55、肌紅蛋白24.38ng/mL、肌鈣蛋白T0.010ng/mL，甲狀腺功能、凝血功能正常。心髒超聲提示雙房增大(左心房前後徑51mm)，左心收縮功能正常。動態心電圖(Holter)顯示全程心房顫動，平均心率66次/分，偶發多元性室性早搏613次，占總心搏小於1%。CT血管造影未見明顯異常。
目前CHADS2評分2分，CHA2DS2-VASc評分2分，HAS-BLED評分1分。
討論
對於陣發性和永久性房顫的處理，目前觀點比較一致，但對於長期持續性房顫的處理、尤其是低危患者，存在爭議。
香港流行病學資料顯示，如不對CHADS2評分為0分的患者進行幹預，每年缺血性卒中的發生率為5.44%;這類患者通過附加因素使用CHA2DS2-VASc評分為0分或1分，其中真正0分的患者每年發生缺血性卒中的概率為2.41%，而1分的患者為6.64%。台灣數據類似。
低危患者不等於沒有危險因素，同時，房顫患者中此類患者比例接近1/3，因此積極給予關注非常重要。
抗凝治療可使房顫患者獲益，但同時須平衡卒中風險與出血風險。現新型口服抗凝藥物隻有二級預防證據，缺乏一級預防證據。也許對此類患者可以進行提前幹預。房顫卒中的風險因素中，年齡和性別無法變更，糖尿病和卒中無法提前幹預，可以更為積極幹預的因素隻有高血壓和心功能。因此，是否可將此類患者作為高血壓的等危症，盡早使用血管緊張素受體拮抗劑或β受體阻滯劑，從而防止心房進一步重構、擴大?
又或者，我們可以尋找附加危險因素。從CHADS2評分到CHA2DS2-VASc評分，因為附加了危險因素，使評分的有效工作麵積增加。是否還存在其他未計入評分計算的危險因素，如吸煙和種族?在ARIC研究中，吸煙可使房顫風險升高2.33倍，本例患者是大量吸煙者，這是否是導致卒中的重要因素?中國是卒中高發國家，現也有學者提議將“中國人”作為危險因素之一，是否合適?
提問
本例患者的最佳臨床治療策略是抗凝、抗凝基礎上射頻消融還是左心耳封堵術?
如果時光可以倒流，在卒中發生之前的“零分”階段，最佳治療建議是什麼?
■專家討論
範大立教授：患者之前存在心悸症狀，解決心悸和預防卒中的策略完全不同，複律隻能解決心悸問題。患者Holter顯示平均心率66次/分，控製已經達標。2015年後，阿司匹林已不再作為有效的一級預防用藥。如果時光倒流，我仍選擇不抗凝，因為不能因個案而改變對具有循證依據的指南的遵循。卒中低危不等於零風險，但抗凝也會帶來出血風險。治療上，醫生更關心能否降低患者卒中風險，例如低危降到更低危。
霍勇教授：同意大立教授的觀點，但該病例畢竟發生在我國，而CHADS2和CHA2DS2-VASc評分的標準並不是在我國完成的，這值得探討。“中國人”是否應該“加分”?上述評分裏麵沒有“吸煙”，但吸煙的確可導致高凝。臨床上進行卒中風險評分時還需結合實際情況進行綜合評估。
上海交通大學醫學院附屬新華醫院李毅剛教授：這個病例很值得討論。首先，對於持續性房顫患者，應予嚐試轉複或消融的機會。其次，持續性與陣發性房顫在風險程度上有差別。第三，考慮附加因素很重要，除了吸煙、人種等等，也有人提出心耳形態可以用於預測房顫卒中事件，認為如果是“雞翅樣”心耳，可以不抗凝，其他形態則需要積極抗凝等等。隨著認識的發展，這些危險因素將逐漸得到細化，從而在低危人群中找出高危患者，進行更加積極的治療。
美國明尼亞波利斯大都會心血管研究所主任馮大力教授：很有意思的病例。關於抗凝，我同意各位專家的觀點。對於持續性心房顫動患者，不但要注意左心耳形態，還要注意左心耳和左心房功能。在澱粉樣心肌變性中我做過140個病例，從中發現，患者左心耳的血液排空速率很重要。行經食道超聲時，如果對於心房顫動患者，排空速率超過40cm/sec，卒中極少發生，一旦低於20~25cm/sec，對於預測卒中事件的特異性和敏感性都很高。另外，觀察人種、吸煙等因素對識別臨床高凝狀態影響的大規模研究非常有價值。
上海市第一人民醫院汪芳教授：心房顫動和卒中，可能本身就是一個“偽命題”。如同現在對膽固醇和動脈粥樣硬化的認識一樣，已證實不一定存在密切關係。在中年男性慢性持續性心房顫動患者中，射頻手術的成功率並不高，這類患者5年隨訪維持竇性心律的比例隻有30%~40%。如果時光倒流，行消融手術，不一定保證手術成功、至今維持竇性心律。對於中國人CHADS2或CHA2DS2-VASc評分加分與否的問題，不僅不該加，反倒該減，因為肥胖、高凝和西方化生活習慣有關。
美國亨德瑞醫療中心章韌醫生：患者心髒超聲顯示雙房持續增大，提示或許存在一些臨床的危險因素沒有控製，可能已經存在心功能異常，要考慮存在結構問題，因此CHA2DS2-VASc評分可能不是0分，而是1分。應觀察患者的超聲心動結果再做定論。
李劍明教授：零分的心房顫動，考慮事件之前是否抗凝，大家意見一致，不建議抗凝，這是基於抗凝獲益和風險的比較分析。對於低危患者，抗凝減少卒中風險同時也可能增加出血風險。比如對預防缺血性腦卒中的100人建議抗凝藥物，如果年發病率是5%，抗凝可以預防28人發生腦卒中，但是會引起11例患者發生致死性出血。另外值得指出的是，在危險評分中，“C”指的是心衰，最早的風險評分研究沒有更細化地考慮射血分數、心衰級別，隻要有心衰症狀就能打1分。該例患者很可能就是1分，而新指南中1分的患者可以考慮用抗凝藥物。該病例為我們指出了目前房顫抗凝危險分層的不足。將來有關結合危險分層和其她風險因素，包括左心耳大小、房顫類型、房顫負擔、生物標誌物(biomarkers)的臨床研究，相信會為“零分”患者提供更加細致的危險分層。
