作者：褚慶民 李榮 吳偉 吳輝 廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管科，劉珊珊 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院
室性心動過速是一種常見的心律失常，易引起室撲、室顫，導致嚴重的血流動力學障礙，危及生命，因此臨床上需進行緊急處理。怎樣準確、快速地運用體表心電圖診斷室性心動過速是臨床醫師麵臨的一個屢見不鮮卻又棘手的問題。從1978年的Vellens標準、1988年的Kindwall標準到1991年的Brugada四步法、2007年的Vereckei四步法、2008年的aVR導聯新四步法，臨床醫師和心電生理學家一直在進行著不懈的探索，力求找到一種簡單、快速、準確、高效的診斷和鑒別診斷方法。然而時至今日，寬QRS波心動過速的診斷和鑒別診斷仍然是一大臨床難題。眾多診斷方法不僅大多複雜難記，而且易於混淆，令臨床醫生眼花繚亂，給室速的診治造成極大的困擾，尤其對於非心血管或心電專業的臨床醫生來說更是難上加難。因此，迫切需要找到一種簡單易懂、易於被廣大臨床醫生運用，且能夠快速、準確地診斷室速的方法。
室速發生的起源部位不同，體表心電圖也相應具有不同的特異性表現。筆者通過仔細分析大量臨床心電圖，並根據室速起源的部位分類，總結出了一種快速、簡便且診斷準確率高的室速診斷新方法——圖形法。
一、圖形法判斷室速的步驟
現收集2011年1月至2013年12月在我院經心髒電生理檢查明確診斷為室性心動過速的患者的280份室速發作時的12導聯體表心電圖，全部運用圖形法分析，具體步驟如下：
（1）觀察V1、V5、V6導聯，可呈右束支阻滯圖形（V1導聯QRS波主波向上，V5、V6導聯主波向下）或左束支阻滯圖形（V1導聯QRS波主波向下，V5、V6導聯主波向上），分別代表左室和右室起源室速。
（2）分析II、III、aVF導聯主波方向：主波向上則判斷為室速；主波向下合並右束支阻滯圖形不能明確診斷，合並左束支阻滯圖形則進人下一步。
（3）分析肢體導聯:I、aVL導聯呈qR型，RaVL>RI，則判斷為室速。
如圖1所示，圖形法“三部曲”不同於Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR導聯新四步法的步步獨立，而是按照順序逐步進行的。當圖形同時滿足了所需的幾種條件，才可明確診斷室速；若所需的某一條件不滿足，則無法明確室速的診斷。
第一步，筆者從室速的起源出發將其分為2大類，即右室起源組和左室起源組，在心電圖上分別表現出左右束支阻滯圖形，主要通過觀察V1、V6導聯主波方向來判斷。第二步，觀察II、III、aVF導聯QRS波主波方向。右室起源組室速大多起源於右室流出道，表現在心電圖上則為II、III、aVF導聯主波向上。
左室起源組主要分為3大塊，分別以左主幹、左前分支和左後分支為分布範圍，其中，左主幹分布範圍起源組因左主幹位置較高，表現在心電圖上為II、III、aVF導聯主波向上；左前分支分布範圍起源組表現在心電圖上則為左後分支阻滯圖形，II、III、aVF導聯QRS波呈qR型，即主波向上；左後分支分布範圍起源組表現在心電圖上則為左前分支阻滯圖形，II、III、aVF導聯QRS波呈rS型，即主波向下。第三步，針對II、III、aVF導聯主波向下的左後分支分布範圍起源組作進一步分析，左前分支阻滯圖形表現在I、aVL導聯呈qR型，且滿足RaVL：L>RI。圖形法從室速發生的起源出發，總結歸納出心電圖圖形特點，臨床醫生隻要熟悉並掌握基本圖形的特點就能做出判斷。
二、圖形法分析實例
筆者運用圖形法對所選取的280份已明確診斷為室性心動過速的心電圖進行分析，其中177份心電圖符合圖形法的特點，診斷符合率為63.21%；其餘心電圖有的不滿足左右束支阻滯的圖形特點，有的不滿足第2、3條圖形特點。具體統計數據見表1。
圖2~圖5即代表了4類不同起源室速的圖形特點，即右室起源組，左室左主幹分布範圍起源組、左前分支分布範圍起源組及左後分支分布範圍起源組。臨床醫師無須詳細記憶左右束支阻滯圖形和左前、左後分支阻滯圖形，而隻需掌握分支、束支阻滯圖形的基本形狀特征，按照圖1所示流程進行即可。
三、討論
盡管圖形法不同於Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR導聯新四步法，但它們皆是在心電生理學理論基礎上，通過觀察和分析大量心電圖，總結歸納室速的圖形特點，創新性地提出診斷的新方法、新思路。下麵筆者將逐一剖析圖形法的理論基礎、創新性以及尚待改進之處。
1.圖形法的理論基礎
室性心動過速有多種分類方法：根據起源部位，可分為左室起源性室速和右室起源性室速；根據有無器質性心髒病，可分為器質性心髒病室速和特發性室速；按照電生理學，可分為持續性室速、非持續性室速、束支折返性室速、雙向性室速等。各種分類方法均有不同的臨床用途，本文主要側重從室速的不同起源來分析其心電圖圖形的特點。特發性室速主要包括右室特發性室速和左室特發性室速。而右室特發性室速最常見的起源部位為右心室流出道（II、III、aVF導聯主波向上）；左室特發性室速常見起源於左心室間隔中後部，少數起源於遊離壁或流出道部位。起源於左心室間隔後部的特發性室速與折返有關，左後分支為折返環的一部分，且與最初激動點相距較近；有研究表明在左後分支最早點消融可以終止室速。這就是筆者前麵提到的左室左後分支分布範圍起源組。左心室激動是由左主幹向下分別傳至左右束支，再往下傳至廣泛而龐大的浦肯野纖維。筆者將異位起搏點大致分為左主幹、左前分支、左後分支3大分布範圍，而浦肯野纖維分布範圍的異位起搏點雜亂、無規律，且較少見，故不納入分類。相對於特發性室速，器質性心髒病室速的QRS波圖形受到多種因素的影響。器質性心髒病雖可影響心室的激動順序和QRS波的形態，但異位激動的QRS波形態仍與起源部位密切相關，可以為起源提供基本的定位信息。因此，從室速的起源出發來總結歸納器質性心髒病室速的QRS波形態特點仍是合理的。
筆者的圖形法就是建立在上述理論基礎之上，根據室速4大起源部位所具有的不同特異性心電圖圖形表現來判斷室速。Yamada等運用射頻消融治療265例起源於主動脈根部的先天性室速患者，發現II、III導聯R波振幅有助於鑒別主動脈根部的先天性室速是起源於左冠狀動脈端還是右冠狀動脈端。Haqqani等提出利用體表12導聯心電圖，並根據圖形特點和規律，可以對室速起源部位進行較精確的定位。根據室速的起源部位不同，眾多心電學家通過各種方法，臨床觀察、總結和歸納了體表心電圖的不同特點，為室速的定位診斷提供了幫助。同理，筆者也是從室速起源出發，分析總結QRS波的形態特征，挖掘出能夠簡單、快速、高效診斷室速的方法。
2.圖形法的創新性
圖形法從室速的起源出發，根據QRS波的形態特點，隻要符合相應的圖形特點就可以明確室速的診斷，診斷符合率、準確性高。圖形法不需要測量、不需要作圖，而僅需觀察QRS波形態。臨床醫生不需要記憶複雜的步驟、圖形特點和數據，熟練掌握方法後，都可以快速做出判斷。
3.圖形法的待改進之處
圖形法盡管新穎、簡單、快速、高效，但仍存在一些無法回避的問題。首先，筆者隻考慮了室速起源的常見部位，忽略了其他一些起源部位，由此可能導致漏診。體表心電圖定位器質性心髒病起源的可靠性不如定位特發性室速的可靠性好，從而致使歸納總結的圖形特征可能不夠全麵。其次，非心血管專科的臨床醫生可能對束支和分支阻滯圖形感到陌生；但圖形法有一個先難後易的過程，經過多次使用便可熟能生巧，將大大縮短判斷時間。最後，圖形法還沒有像Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR導聯新四步法一樣運用於寬QRS波的診斷與鑒別診斷，且尚未從統計學上計算出特異性、敏感性、陽性預測值和陰性預測值等更具說服力的數據。
圖形法簡便、快速、高效，易被臨床專科和非專科醫師掌握，適於臨床上的需要。然而，該方法還需更多臨床事實和試驗數據的支持，更有待臨床實踐的檢驗。盡管如此，圖形法仍不失為一種臨床診斷室速的便利的新方法，有助於開拓室速的診斷思路。
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