作者：廖玉華 楊天倫 高傳玉 郭濤 徐新娟 周曉芳 劉勁鬆 文重遠 鄭強蓀

心血管疾病是威脅我國居民健康的重大公共衛生問題。《中國心血管病報告2013》顯示，全國現患高血壓約2.7億人、血脂異常約2.0億人，心血管病死亡位於城鄉居民總死亡原因的首位。該報告預測，未來10年我國心血管病患病人數仍將快速增長。血脂異常和高血壓是引起動脈粥樣硬化的主要危險因素。動脈血管內皮損傷，動脈粥樣硬化血栓形成是導致心腦血管事件的病理基礎。有效的抗血小板聚集治療能夠明顯降低首發心血管疾病及總體死亡率。臨床實踐證明阿司匹林是有效抑製血小板聚集的藥物，我國阿司匹林一級預防的使用嚴重不足，高危人群中阿司匹林的使用率僅為14.09%。阿司匹林一級預防不足的主要原因是缺乏簡便、準確的人群篩選標準和阿司匹林使用安全性。本文彙集心內科、內分泌科、消化科等多學科專家，共同討論阿司匹林一級預防心血管病的熱點問題。

一、阿司匹林一級預防人群篩選

阿司匹林心血管疾病一級預防的合適人群各國指南推薦略有不同。美國胸科醫師學會(ACCP)第9版明確建議年齡>50歲的人群使用阿司匹林，且阿司匹林是唯一推薦用於心血管病一級預防的抗栓藥物。2014年ESC血栓工作組《阿司匹林心血管一級預防意見書》中推薦心血管疾病風險率較高的患者使用低劑量阿司匹林進行一級預防，其中心血管疾病高風險率定義為包括死亡、心肌梗死及卒中在內的主要心血管事件數≥2/100病人年。基於國內外研究結果及指南推薦，2011年《中國心血管疾病預防指南》明確推薦10年心血管疾病風險>10%的人群應使用阿司匹林進行一級預防。基於療效及藥物經濟學的綜合考慮，國內外絕大部分指南均認可在心血管高危人群中使用阿司匹林進行一級預防。

對於高危人群的篩選需要行之有效的心血管風險評估工具。半個多世紀以來，不同國家和地區展開了針對本國或本地區人群的心血管風險因素研究，先後產生了多種心血管風險評估工具，並不斷完善，試圖更準確地對整體人群進行危險分層劃分。目前常用心血管疾病基線風險率評估工具包括Framingham冠心病(CHD)風險評估積分、ESCSCORE評分係統以及AHA/ACC工作組風險評估方程。FraminghamCHD風險評估積分低危為<10%，中危10%至20%，高危>20%;Framingham危險評估模型應用最廣泛，但該模型可能高估了我國人群的心血管風險。2010年《心血管疾病一級預防中國專家共識》中使用國人缺血性心血管發病危險的評估方法和評估工具，針對我國人群的心血管危險因素情況用於35~59歲人群，預測該人群未來10年冠心病、腦卒中和心血管疾病死亡的風險，但該評估工具有可能導致短期低危患者因不治療而錯過早期預防的時機，特別是對於年輕患者而言，及時的幹預危險因素或采取一級預防治療手段有可能降低遠期心血管事件的發生率。

值得關注的是，內皮損傷是動脈粥樣硬化形成和斑塊不穩定的基礎病變，高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等均可導致血管內皮損傷。阿司匹林近年來被證實可幹預或延緩動脈粥樣硬化進程的多個環節，這些作用不局限於抗血小板聚集機製，還有抗氧化應激與血管內皮保護作用等。因而對血管內皮損傷的保護及抑製內皮損傷後的血小板聚集，是阿司匹林能夠有效進行一級預防的重要病理生理機製。目前臨床尚缺乏針對血管內皮損傷直接的檢測方法。

二、平衡阿司匹林一級預防獲益/風險

阿司匹林心血管疾病一級預防的有效性毋庸置疑，而使用安全性問題是阿司匹林用於一級預防存在爭議的主要原因。阿司匹林的不良反應以消化係統為主，其中以上消化道損傷更常見。有試驗證明阿司匹林最常見的胃腸道不良反應是消化不良、惡心和嘔吐，出血發生率相對較低，阿司匹林引起消化道損傷與劑量、劑型、聯合用藥等相關。一個50項隨機對照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林導致消化道出血的絕對危險為每年0.12%，並與劑量相關，阿司匹林腸溶片(100 mg/d)與阿司匹林普通片(100 mg/d)相比，可明顯減少消化道損傷發生椄。當阿司匹林與氯吡格雷聯合應用時，消化道出血發生率明顯高於單用一種抗血小板藥物，其風險增加2~3倍，這也與消化科實際臨床工作觀察相符合。因此，為使一級預防人群得到更多的獲益，應充分評估藥物使用風險，在臨床上注意篩查出血風險高危人群，同時對阿司匹林引起消化道不適或出血的問題應恰當對待，可在一定程度上避免消化道不良反應發生。國內外指南推薦，阿司匹林腸溶片，劑量75~100mg/d，用於心血管一級預防。

幽門螺旋杆菌(HP)感染和非甾體類抗炎藥為導致消化道出血的兩大誘因。HP感染引起胃酸分泌增加，引發胃黏膜局部炎症反應，破壞正常的胃黏膜屏障，從而誘發胃十二指腸潰瘍。我國HP感染率40%~90%。麵對我國高HP感染發生率，可考慮應對一級預防中HP易患人群進行HP篩查並根除，以降低消化道不良反應發生。除HP感染外，在使用阿司匹林用於心血管疾病一級預防同時，也不可忽視對其他可能導致消化道出血的原因，例如吸煙、飲酒、過度勞累、應激等因素的影響。年齡也是消化道出血的危險因素，年齡越大，出血風險越高。

為了最大程度的降低抗血小板藥物治療引起的消化道損傷，臨床醫生可參照我國《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》推薦，在長期使用阿司匹林之前應按照標準化的流程進行風險評估和篩查，在使用阿司匹林一級預防前給予大便潛血(OB)檢查，以排除當前有消化道活動性出血可能。對於使用阿司匹林後單純出現消化道不適症狀而無消化道出血事件時是否需要幹預，也應在嚴格評估出血風險的基礎上給予適當的處理手段，如可考慮對此類患者定期複查OB，避免嚴重消化道出血發生。質子泵抑製劑(PPI)是預防抗血小板藥物相關消化道損傷的首選藥物。我們認為PPI和阿司匹林聯合使用的一預防治療方案違背了一級預防的藥物經濟學核心觀念，僅推薦心血管病二級預防和PCI術後的短期聯用PPI;對於有高危出血風險的患者，建議以控製心血管危險因素為主，保護血管內皮功能，不建議這類患者應用ADP受體拮抗劑作為替代用於心血管疾病一級預防。

總之，目前國內外指南均認可阿司匹林用於心血管高危患者一級預防，建議10年及終生風險評估工具綜合使用，對人群進行劃分。以引起血管內皮損傷的危險因素作為簡要的劃分方法，對整體危險因素進行有效管理，如高血壓、糖尿病、血脂異常，在有效控製危險因素的基礎上，加用阿司匹林進行心血管病的一級預防。為了增加阿司匹林一級預防的臨床淨獲益，在長期使用前仍應進行出血風險評估，必要時可考慮將OB檢測、HP檢查作為常規篩查手段，避免出現嚴重消化道出血事件。阿司匹林一級預防的實施需要更廣泛醫生關注，多學科合作可以增加一級預防人群的淨獲益。