作者： 廣東省醫學會醫事法學分會 黃偉青 宋儒亮 岑鈞華 趙凱 賴永洪 李強 王文倩 劉芳
病例簡介
2001年7月起，患者餐後出現腹痛、嘔吐、持續性脹痛、高熱、全身皮膚發黃、眼黃、尿黃等症狀。
2002年1月22日，患者急診入A醫院治療。
2002年2月5日，患者行腸鏡檢查，病理診斷：腺瘤性息肉伴輕度不典型性增生。經治療好轉後出院。
2002年2月26日，患者入B醫院，磁共振(MR)檢查報告顯示：膽總管出口結石(1.5cm)，並肝內外膽道擴張;膽囊頸小結石。
2002年3月4日，患者再次入A醫院。經超聲波、計算機體層攝影(CT)等檢查後考慮為膽管癌。
2002年3月9日、11日，患者家屬簽署《麻醉同意書》和《手術同意書》。手術同意書中，術前診斷中無“胰頭占位性病變”;擬行手術方式為“膽囊切除、膽總管探查、膽腸吻合術，備胰十二指腸切除術”;可能的並發症及危險告知包括“若術中診斷為胰十二指腸占位，需行胰十二指腸切除術”。手術順利取出膽總管結石，切除胰十二指腸等。手術記錄記載：膽總管胰腺段觸及一(1×1)cm大小占位性病變，質硬，胰頭呈浸潤性炎症改變;探查膽總管胰腺段見管腔呈增生性閉塞，決定行胰十二指腸切除術。病理檢查報告單記載：膽總管壁纖維增生;黏膜上皮增生;慢性炎細胞浸潤;胰腺間質有灶性炎細胞浸潤;未見腫瘤。
2002年4月6日，患者出院。出院診斷為：梗阻性黃疸;繼發性膽總管結石;慢性胰腺炎並膽總管胰腺段纖維增生;慢性胃炎;直腸癌術後。
最終患者以A醫院誤診構成醫療事故為由向一審法院提起了訴訟。
一審各方主張及判決
原告(患者)意見
決認為A醫院誤診構成醫療事故,提請進行醫療事故技術鑒定,並要求被告承擔相應的賠償責任。
醫療事故技術鑒定
某市醫學會醫療事故鑒定書的分析意見認為：患者反複腹痛、眼黃、尿黃10個月，行各種檢查後懷疑為膽總管下段阻塞、膽管癌待排除，故具有手術明確指征;術中發現膽總管下段閉塞，不排除癌症可能，行胰十二指腸切除術理由充分;手術操作符合常規，圍手術期處理得當，無違規操作;術後患者康複順利，未出現並發症，創口Ⅰ期愈合。
經討論合議認為：醫方與患者家屬在術前、術中存在溝通不足問題，但本案例不屬於醫療事故。
一審法院判決
據病曆記錄，A醫院基於患者症狀以及各項檢查結果，認為患者膽總管下段阻塞，懷疑而非確定患者罹患膽管癌。A醫院在患者具有合乎醫療規範的手術指征情況下決定實施手術，而非如患者所述，是因為認定患者罹患膽管癌而決定實施手術。
患者首次入A醫院治療的病理檢查顯示患者結腸息肉為輕度不典型性增生，加上患者具有直腸癌病史，因此A醫院考慮患者可能患膽管癌並非輕率觀點。
手術記錄顯示胰頭部硬結位置較深，是否惡性須經病理檢驗。如該結節為惡性，穿刺會造成擴散，這具備相關醫學理論支持，因此A醫院當時決定實施胰十二指腸切除術是負責任的醫療行為。故對某市醫學會作出的《醫療事故技術鑒定書》予以采信。患者訴訟請求不符合《中華人民共和國民法通則》第106條第2款之規定。
一審法院判決：駁回患者訴訟請求;患者負擔本案3500元鑒定費與100元受理費。
二審各方主張及判決
一審判決後，原告不服，向二審法院提起上訴。上訴人(患者)
A醫院在術前診斷患者為胰頭占位性病變缺乏依據，患者在B醫院的MR檢查中診斷為膽總管結石，並無胰頭病變。
手術同意書中，術前診斷中亦無胰頭占位性病變，A醫院並未向患者講明要做胰十二指腸切除術，其配偶簽署手術同意書時亦無該項，故A醫院侵犯了患方知情權。
術後病理檢查結果證實，患者無胰頭部癌變、胰腺炎或胰腺纖維增生。故A醫院誤診導致手術錯誤，將患者部分器官切除，對患者身體造成嚴重損害。據《醫療事故處理條例》有關規定，A醫院應承擔損害賠償責任。
據此請求：撤銷原審判決;依法改判。
被上訴人(A醫院)
不同意患者上訴請求，同意原審判決。
A醫院對患者的診治符合醫療常規，為患者做胰十二指腸切除術正確，是對患者負責任的醫療行為。請求二審法院駁回患者上訴請求。
二審法院判決
本案爭議焦點在於A醫院診療護理是否存在過失及是否已盡到告知說明義務。
診斷方麵
患者舉出B醫院MR檢查結果，以證明其術前並無占位性病變，但未證明在治療期間曾向A醫院出示此檢查結果，使A醫院在術前知曉這一結果。
A醫院診斷患者為膽總管胰頭占位性病變，符合醫學規範、常規。雖術後病理結果未見腫瘤，但並不能據此認為A醫院診斷存在過失，因為“占位”並非專指惡性腫瘤，也可以是良性病變，包括良性增生及炎性包塊。
治療方麵
文獻記載，胰頭占位的性質有時在術前、術中均難以確定。
其他部位的腫物通常可先取少量組織采用術中快速冰凍切片確定其性質，再決定手術方式。胰頭部比較特殊，若行術中快速冰凍切片，結果不一定準確且可能帶來較嚴重副損傷，故A醫院直接選擇胰十二指腸切除術不違反診療常規，亦不能以術後病理未發現惡性腫瘤為由認為A醫院決策錯誤。
醫學具有很強未知性、探索性和經驗性，所采用的診療方法難免具有一定程度侵入性和損害性。
A醫院根據患者病史、症狀、體征和影像學檢查結果，在高度懷疑患者胰頭部位占位結節為惡性病變情況下，為最大程度避免腫瘤遺漏和解除症狀而實施手術，指征明確、依據充分，雖造成患者器官損傷，但“兩害相權取其輕，兩利相權取其重”是麵臨兩難問題時的理智選擇。
告知說明義務方麵
雖A醫院在手術同意書中已說明“若術中診斷為胰十二指腸占位，需行胰十二指腸切除術”，但術前診斷中未列出胰頭占位性病變一項，亦未向患方說明“占位”的複雜含義――並非專指惡性腫瘤，也包括良性腫瘤、炎性包塊等，導致患方誤以為術中確診為癌變而行胰十二指腸切除術。胰十二指腸切除術手術範圍廣、切除器官多、手術風險大，A醫院應向患者重點說明備胰十二指腸切除術的理由、術中可能影響手術決定的不同情況以及該手術風險和影響，包括即使術前及術中均高度懷疑癌變，但術後病理結果卻為良性病變的可能性。
然而，手術同意書內容顯然未達“充分告知”的要求。A醫院亦未舉證證明在術中及時將探查情況告知患者家屬，以便家屬作出知情決定，故認為A醫院未盡告知說明義務，侵犯了患者的知情權和選擇權。
某市醫學會醫療事故鑒定程序合法，分析意見與本院所查明的事實相符，本院予以采信。患者在二審程序中要求重新鑒定，但在一審程序中，其明確表示不申請重新鑒定，故對其在二審程序中申請重新鑒定，本院不予準許。
由於A醫院在告知說明方麵的過失，使患者失去了做出知情決定的機會，降低了避免進行胰十二指腸切除術的可能性，增加了患者經濟負擔與精神痛苦。
但A醫院在診療方麵並無過失，患者術後恢複良好，術中切除部分器官對患者日常生活實際影響不大，且術後病理結果也為其明確了診斷，排除了腫瘤。
若將醫療風險所致後果過多歸咎於醫療機構，會打擊醫方積極性，讓醫生在麵對醫療風險時選擇保護自身利益而非對疾病最適當的治療策略，也會限製新技術、新療法在臨床醫學中的運用。
綜上所述，患者上訴請求部分成立，本院予以支持。A醫院於本判決生效之日起五日內，一次性賠償患者15000元。一、二審案件受理費各100元，均由A醫院負擔。醫療事故鑒定費由患者負擔。
各方意見
醫方代表
岑鈞華[廣州醫科大學附屬第一醫院(廣附一廣附一))肝膽外科主任醫師]、黃偉青(廣附一醫務科科長一醫務科科長、、主任醫師主任醫師)、)趙凱(廣附一醫務科主管廣附一醫務科主管))
從事外科臨床須嚴格把握手術適應證。要從搜集病史、體格檢查、血生化和特殊檢查(尤其是影像檢查)中，得到盡可能明確的診斷，具備手術適應證再製定手術方案。本案例中術前診斷不夠嚴謹：膽總管胰頭段占位性病變的診斷隻是根據超聲和計算機體層攝影(CT)，且與外院的磁共振(MR)結果有出入。該情況下更須慎重判斷是否存在腫瘤，因為這牽涉到手術的複雜程度、患者的創傷大小以及是否過度醫療。可再行磁共振胰膽管造影(MRCP)查看膽管阻塞程度;也可再行超聲內鏡，甚至通過內鏡作胰頭占位的穿刺活檢;還可行正電子發射CT(PET/CT)確認胰頭占位是否存在及其性質。這些可為術前診斷提供更充分證據，從而幫助製定更完善的手術方案。
手術同意書顯示患方未達充分告知說明的要求，使患者家屬在沒有充分了解病情的情況下作出選擇。
律師代表
李強律師李強律師、、劉芳實習律師醫療機構與醫務人員無一不知告知說明義務，但是由此引發的糾紛卻不止。醫方須注意調整的包括：①醫學臨床學習中,法律風險教育仍有缺失，統編教材、自編教材、臨床診療規範、專業論著等均少見係統論述，這在今後的教材改版中必須補上;②告知說明過於簡單和程式化，目前不少醫療機構都隻是提供格式化的術前談話/風險告知說明簽字同意書，忽略了個體差異;③告知說明是雙向的行為和活動，僅醫方向患方告知是不夠的，需醫患雙向的交流溝通;④醫方對不可預見性因素的防範處置水平有待提高，例如就術中突發的情況與患方的溝通。
法官代表
法官官健健((廣東省中級人民法院級人民法院))患者術前診斷為肝內外膽管結石、胰頭占位性病變，可疑膽管癌。“占位”是臨床上較為常用的診斷術語，往往指在人體內髒中發現的異常存在、原因不明、性質不清、占據一定空間的物體，有待進一步查明原因、明確性質。“占位”的性質通常要通過病理檢查而最終得到明確。有些“占位”可以通過術前穿刺取活檢做病理明確診斷，有些需要在術中取活檢做快速冰凍切片明確性質。但胰頭部位比較特殊，即便在術中取活檢做冰凍切片，其結果也可能不夠準確，而且副損傷較大，往往得不償失。故臨床上比較通行的做法是，在術中探查明確胰頭占位、不能排除惡性腫瘤的情況下，直接做胰十二指腸根治手術。本案中，醫方采用的正是這一做法，經醫學會鑒定，手術本身並不存在過失。但醫方在術前應將這一情況向患者充分說明。然而，在手術同意書中，醫院在術前診斷一項中並未寫明“胰頭占位性病變、可疑膽管癌”，僅在手術方式一欄中寫“備胰十二指腸切除術”及手術風險一欄中寫“若術中診斷為胰十二指腸占位，需行胰十二指腸切除術”，並且未向患方解釋說明“占位”這一專業術語，讓患方誤解為確診為癌症，從而同意手術。醫方還應向患方說明胰十二指腸切除術的手術風險，切除範圍，對住院時間、治療費用、日後生活的影響，以及切除後病理檢查未發現癌的可能性。顯然，醫方是否告知上述內容將決定患者是否能在充分知情的基礎上行使選擇權。故醫方侵犯了患者的知情同意權。
此欄目是廣東省醫學會醫事法學分會成立以來同國內醫療專業權威媒體的第一次合作。
“真案例，多視野，闡醫法，通醫患，建共贏”是我們合作的期望;“意見與己見”式的表達、“爭論和爭鳴”態的研討、“證據和依據”樣的運用以及“共鳴與共識”般的追求是我們合作的模式;“依法行醫，法治醫療，醫患和諧”是我們合作的目的。
――欄目主持人、廣東省醫學會醫事法學分會主任宋儒亮
本欄目與廣東省醫學會醫事法學分會合辦特約欄目主持人宋儒亮
本期特約編委官健黃偉青
