右位心，廣義而言是心髒位於右側胸腔的總稱。右位心主要分為真正右位心（亦稱為鏡像右位心，即心髒在胸腔的右側，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心髒的鏡中像；常伴有內髒轉位，但亦可不伴有內髒轉位）、右旋心（亦稱為假性右位心，即心髒位於右胸，心尖雖指向右側但各心腔間的關係未形成鏡像倒轉，為心髒移位並旋轉所致）和心髒右移（肺、胸膜或膈的病變而使心髒移位於右胸）3種。關於右位心心電圖改變的臨床報道屢見不鮮，但自從中國心電學會、中國心律學會推薦臨床普及應用F導聯以來，多數醫技人員對F導聯心電圖診斷右位心的特征認識不足，至今還未見報道F導聯檢查右位心的心電圖診斷標準。作者自2010年9月30日至2013年9月30日在健康體檢工作中應用F導聯檢出鏡像右位心13例，對F導聯讀解鏡像右位心的心電圖特征進行了初探。
一、資料與方法
1.臨床資料
2010年9月30日至2013年9月30日，健康體檢71578例，檢出鏡像右位心心電圖13例（0.018%），其中男5例，女8例，年齡2~67歲，平均年齡（33±21）歲。內科胸部叩、聽診心髒均位於右側；超聲檢查提示有10例伴有內髒翻轉，3例無內髒翻轉。放射檢查，13例心尖影像位於右胸腔內，右膈肌下可見胃泡，符合右位心所見。
2.記錄方法
采用日本光電工業株式會社生產的數碼心電圖機ECG-7000係列，北京醫用電子儀器有限公司生產的ECG-9620PI。心電圖檢查常規操作導聯連接方式，程序采用F導聯或Cabrern導聯，即標準導聯的交替排列法，實時自動心律2道心電圖，即記錄每個導聯一個心電波+固定II導聯10 s心電圖（平均+心律），在描記心電圖同時再用校正後F導聯（鏡像右位心F導聯）記錄一次，操作方法是左右手反接（患者的右手放左上肢電極，左手放右上肢電極）。胸前導聯把V3~V6導聯安放在患者右胸（即正常安放時以胸骨為中線的鏡像安放），並且標明V3R、V4R、V5R、V6R等，V1、V2導聯不變。所有病例均按照中國心電學會，中國心律學會編譯的《心電圖標準化和解析的建議與臨床應用》標準解讀分析，均接受放射及腹部或心髒超聲檢查。
二、結果
本組健康體檢71578例進行F導聯心電圖診斷，其中符合鏡像右位心的心電圖特征改變13例（0.02%）。心電圖提示鏡像右位心，伴有心律失常3例（房顫、室早），胸前R波增高2例，室內阻滯2例（左前支阻滯、右室傳導延遲），ST-T改變6例。鏡像右位心心電圖見圖1~圖5。
三、討論
1.F導聯心電圖概念
心電圖創建100多年來，在長期臨床心電圖應用實踐中，形成了一個由Einthoven創設而目前廣泛采納的國際通用導聯體係，稱為常用12導聯體係。著名的黃宛教授曾積極倡導這種導聯排列方式，把習用的標準導聯與肢體導聯係統合並成為一個統一係統，以利於反映額麵（F麵）心電學變化，實際是按心髒額麵左右和上下的解剖關係，將心電圖標準導聯、肢體加壓導聯調整後，重新排序為F1（aVL）、F2（I）、F3（-aVR）、F4（II）、F5（aVF）、F6（III）導聯（-30°~+120°）的方法，稱為“F導聯”，又稱F導聯交替排列法。在鏡像右位心中I導聯各波形態均倒置，即P、QRS及T波均倒置，F2（II）與F6（III）導聯、F3（aVR）與F1（aVL）導聯波形互換，V3R、V5R導聯波形類似正常時的導聯，代表左室波形，V2和V1導聯代表右室波形。右位心伴內髒正位時，P電軸仍在0~90°範圍，其中右旋心Q波仍出現在I、V5導聯，左心前區導聯出現進行性QSR幅度降低，伴L-IGA時Q波出現在V4R~V6R導聯。
2.鏡像右位心F導聯心電圖特征
鏡像右位心采用F導聯檢查顯示特點是①P波F1（aVL）、F2（I）導聯顯示鏡像QRS波形，F1（aVL）、F2（I）、F3（-aVR）、F4（II）導聯P-QRS-T波群均主波向下，呈rS型，其R波波幅遞增；②QRS波aVF不變；③胸導聯V1~V6呈rS型，其R波波幅遞減，其S波呈逐漸增深，R/S比例逐漸減小的規律；V1導聯R波高尖；④常伴有其他心電圖改變、心律失常、室內阻滯、ST或T波改變（圖1）本組均符合鏡像右位心改變，伴有其他心電圖改變提示右位心者有心肌損害可能。
對右位心均采用校正F導聯心電圖記錄，其特征是①F1（aVL）、F2（I）、F3（-aVR）、F4（II）導聯主波向上（鏡像翻轉）呈rR型；②R波波幅F1~F6（aVL、I、-aVR、II、aVF、III）有遞減現象，其S波有呈逐漸加深的規律；③胸導聯V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R的R波呈遞增，其S波由深變淺至消失現象（同正常胸導聯圖形）；④均有不同程度的ST或T波改變。常規導聯心電圖沒有以上規律性（圖2），作者建議此種導聯可稱為“右位心F導聯”。本組均符合右位心F導聯規律演變。
3.常規導聯鏡像右位心心電圖鑒別
常規導聯鏡像右位心心電圖顯示是①I導聯P、QRS、T波倒置；②II與III，aVR與aVL導聯圖形互換；③aVF導聯圖形不變；④V1~V6導聯波形似正常人V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R導聯序列圖形，自右向左均呈rS型，S波波幅逐漸減小，酷似重度順鍾向轉位圖形（圖3）；鏡像右位心應校正常規導聯連接，即對右位心者左右手電極反接再記錄一次心電圖，其特點為6個標、肢導聯心電圖及胸壁V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R導聯心電圖單純鏡像右位心心電圖波形基本不變（圖4）。不合並其他異常，顯示是正常心電圖。
4.F導聯左右手錯接心電圖鑒別
鏡像右位心就是把整個心髒180°轉到右邊，左右房室位置反轉，一般伴內髒轉位，比如主動脈肝脾等髒器。先天性鏡像右位心心電圖很好理解，就是導聯是左右反轉，除、複極波也反轉。因而F1（I）導聯的P-QRS-T全倒置，F2（II）與F3（III）導聯互換，F4（aVR）與F5（aVL）導聯換位，F6（aVF）導聯不變，胸導聯R波V1~V6遞減，S波加深。如果這類患者左右手電極反接錯放，標、肢導聯心電圖與右位心相同，但見到V1~V6導聯可得到一個與正常人完全相同的心電圖波形，這就是正常人的左右手反接的心電圖導聯表現。但是唯一的區別是“左右手反接”的Rv5正常高大，而“右位心”的Rv5幅度低，呈rS型，關鍵點在V5 導聯（圖5）。所以鏡像右位心心電圖可以通過心電圖正確地判讀。其次，鏡像右位心還要同左房心律鑒別，I導聯P'及V4、V5、V6導聯P'均倒置，而QRS主波向上，PaVR總是直立，標、肢導聯及胸壁導聯S形態不受影響。
5.右位心F導聯心電圖解讀
鏡像右位心由於心髒各心腔位置呈鏡像改變，電極位置隻要按鏡像關係改變連接即可校正位置作出異常心電圖診斷。心電圖檢查時需注意觀察F1（aVL）、F2（I）、F3（-aVR）、F4（II）導聯P-QRS-T主波方向，如均向下，在排除左右手導聯接錯後，應及時校正導聯描記，即進行校正左右手反接和右胸導聯（V3R、V4R、V5R、V6R）波形（鏡像右位心F導聯）描記。本資料提示F導聯的心電圖檢查是一項簡便、無創、迅速、有效的檢查手段；同時說明很容易掌握的鏡像右位心心電圖診斷標準很直觀、有規律、能迅速地正確解讀、不易誤判或漏診，能進一步提高心電圖診斷水平。但在科技發達的今天，僅憑單一信息作出診斷難免不夠全麵，因此，應結合超聲、影像等多項現代化檢查手段綜合分析；這樣一來，任何複雜先天性畸形的心髒病均可分辨清楚，並能獲得健康管理教育與適當的醫療幹預。
作者：韓曼麗 劉家壽 劉馨琪 煙台福田健康體檢中心特檢科
來源：江蘇實用心電學雜誌 2013年第22卷第6期
