來源：張健，甘天翊 中國循環雜誌2014年3月第29卷第3期（總第189期）

呼吸困難是患者臨床常見的就診原因。這類患者發病急，病情變化快，死亡風險高，因此快速、準確的對呼吸困難病因做出診斷，及早采取有效治療措施，對降低患者死亡率、提高治愈率具有重要價值。按其發生病因，可以分為以下幾類：①心原性呼吸困難：可以見於各類心髒病引起的心功能衰竭，也見於大量心包積液。②肺原性呼吸困難：主要是由呼吸道、肺循環、胸廓及呼吸肌的各種疾病引起的通氣、換氣功能障礙。③中毒性呼吸困難：由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑製所致。④血液原性呼吸困難：由紅細胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致，見於重症貧血、休克等。⑤神經精神性與肌肉性呼吸困難：常因顱內壓升高和腦供血減少而使呼吸中樞抑製，或神經肌肉麻痹致呼吸肌無力而致的通氣不足。⑥其他疾病所致呼吸困難：如大量腹水、腹內巨大胂瘤、妊娠後期、急性傳染性疾病伴高熱等。

　　在呼吸困難的診斷和鑒別診斷思維過程中，要注重綜合判斷，既結合患者的病史、症狀、體征和相應的輔助檢查綜合分析後再做出恰當的診斷。盡管當今醫學檢查手段豐富，然而仍需特別關注患者的病史和臨床特點，它為我們正確診斷提供了大量關鍵的信息。各種輔助檢查技術的日臻完善也為我們快速鑒別診斷提供了堅實的後盾。

一、臨床特點

　　起病急緩：反複發作性呼吸困難見於支氣管哮喘、花粉症等。起病急者見於肺不張、氣胸、迅速增長的胸水、急性左心衰，急性心包填塞等。起病緩慢者多見於慢性心肺疾病。

　　呼吸困難特點：①吸氣性呼吸困難：多為上呼吸道或大氣道機械性梗阻或狹窄所致，可伴幹咳和高調喉鳴。②呼氣性呼吸困難：多見於肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣，見於支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。③混合性呼吸困難：見於肺呼吸麵積減少或因胸部疼痛而限製呼吸時，表現為吸氣和呼氣均困難，如廣泛性肺實質病變（大葉性肺炎、肺水腫）及大量胸腔積液、自發性氣胸等。

　　呼吸困難的伴隨症狀和體征：伴有高熱者可見於急性感染性疾病；伴有胸痛者可見於自發性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死等；端坐呼吸多見於左心功能衰竭者，也見於重症哮喘；伴有喘鳴者見於支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎；咳粉紅色泡沫樣痰者見於心功能不全；神誌改變多見於肺性腦病、水電解質紊亂或低滲血症等。

　　有關病史：患者的相關病史可以為呼吸困難的鑒別診斷提供線索。心房顫動、長期臥床，右下肢深靜脈血栓或廣泛腹部、盆腔手術後出現呼吸困難可能是肺栓塞；有心髒病史者應除外心力衰竭；有過敏物質接觸史者可能是過敏性哮喘；初上高原者應考慮高原性肺水腫；飼鴿者、種蘑菇者應考慮外源性肺泡炎；矽肺、石棉沉著病者有職業史；有毒物接觸史、代謝性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困難；劇烈咳漱後、扛重物時突發呼吸困難應考慮為氣胸。

二、輔助檢查

　　呼吸困難病因中，心原性和肺原性占75%左右，其他原因所致的呼吸困難占25%左右。僅憑臨床症狀和病史特點等往往鑒別診斷困難。而各種影像學、功能學、檢驗學技術的長足進步為呼吸困難的鑒別診斷提供了客觀、可靠的依據。因此合理選擇並適當評估相應檢查對於鑒別診斷有十分重要的意義。

　　心電圖：對於心肌缺血、心肌梗死、心律失常等常較為敏感，因此由這類疾病誘發心功能不全導致的呼吸困難，心電圖可以為診斷提供一定的依據。

　　X線胸片：在鑒別心肺疾病引起的呼吸困難中仍是比較簡便、快捷的方法，能夠清楚地顯示心髒大小、形態、肺部及胸部病變情況，尤其在肺淤血、肺水腫、肺炎、氣胸、胸水等疾病快速診斷中有重要作用。

　　血清利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平：研究表明血清BNP/NT-proBNP水平升高是快速診斷患者發生心原性呼吸困難的標記物。2013年最新美國心髒協會/美國心髒病學院（AHA/ACC）心衰指南指出，BNP/NT-proBNP的測定適用於臨床情況未明確下心力衰竭診斷的確立以及對心力衰竭嚴重程度的判定（證據等級IA）。由於BNP/NT-proBNP水平受年齡、性別、腎功能、心房顫動、體重指數等因素影響，將BNP/NT-proBNP與其影響因素相聯合製定出預測模型，更有助於提高診斷效能。Kevin等建立了鑒別心原性與非心原性呼吸困難的新模型，其危險因素包括BNP、年齡、性別、種族、體重指數、血BUN、血肌酐，該模型對鑒別心力衰竭患者優於單一BNP模型。

　　肌鈣蛋白（T或I）：以往的研究中，發現肌鈣蛋白T或I對於診斷急性心肌梗死具有重要的意義。近年研究發現在心力衰竭，特別是在急性失代償的心衰患者當中，肌鈣蛋白T或I可增高，而經過治療後其水平可下降。預示在急性心衰過程中伴有心肌損傷。2013年AHA/ACC心衰指南指出，為了明確急性失代償性心衰的預後或嚴重程度，測定心髒肌鈣蛋白是有用的（證據等級IA）。

　　其他生物標誌物：如心肌纖維化標誌物、可溶性的ST2以及galectin-3等在心衰的鑒別診斷及預測心衰的預後和死亡率方麵都發揮重要的作用。

　　D二聚體（D-dimer)：這是一個血栓性疾病的監測指標，它的敏感性要大於特異性。在呼吸困難的鑒別診斷中主要用於鑒別肺栓塞。當D-dimer<0.5mg/L時，基本可以除外肺栓塞，而當D-dimer>0.5mg/L時，則要高度懷疑，但是否診斷肺栓塞還要依據患者的病史和其他檢查結果綜合判定。

　　心髒多普勒超聲：心髒超聲能夠對心髒的大小、結構、瓣膜形態、活動度、心髒的收縮、舒張情況、心功能等做出較為準確的評價。因此該項檢查對於心髒疾病診斷鑒別具有重要作用，且簡便易行，但受檢查醫生操作水平的影響。

　　肺髒超聲：新近研究發現，肺髒超聲在鑒別心原性和肺原性急性呼吸困難中具有重要意義。這一技術並非直接觀察肺部結構，而是以識別和分析聲像圖為基礎。這些聲像圖是含水結構和含空氣結構相互作用形成。當在胸部前外側處進行肺部掃描時，如果廣泛檢測到這一聲像圖，即可診斷為彌散肺間質綜合征，則提示即將發展為急性肺水腫。其同時能夠排除其他導致急性呼吸困難的主要原因。但由於一些因素可能影響檢查和評估的準確性：如患者胸壁皮下脂肪的厚度、胸壁皮下氣腫、進行檢查的醫生的技術等。

　　肺功能：肺功能檢查可幫助明確呼吸功能障礙的性質和程度；懷疑哮喘者可行支氣管擴張試驗和氣道激發試驗等幫助診斷。同時肺功能檢查對於明確肺部疾患的嚴重程度以及預後的判定都具有重要意義。

　　核素掃描：懷疑肺栓塞、肺梗死時可選用放射性核素通氣/血流掃描，梗死的部位可以出現相應的稀疏缺損區。心髒的核素掃描可以精確地定位心肌缺血的部位，為明確心髒病因做出診斷，同時可以精確的得出心功能，從而能夠輔助判定患者呼吸困難是否是心原性的。

　　肺計算機斷層攝影術（CT）和肺CTA：目前高分辨的CT在診斷肺部腫瘤、肺間質纖維化等疾病方麵具有不可比擬的優勢。因此，在明確上述疾病引起的呼吸困難有特殊診斷價值。肺CTA出現前，肺栓塞的確診有賴肺動脈造影，但造影檢查費用貴，有創性，有一定的風險。而肺動脈CTA檢查相對便宜，無創，安全性好，具有操作簡便，可重複性等特點，並且診斷符合率與肺動脈造影相當，因此目前已經逐步取代了肺動脈造影。

　　心肺運動試驗：在負荷遞增的運動中反映人體的心肺功能指標。它能監測呼吸困難的程度，客觀估計呼吸困難的原因，有助於鑒別心血管疾病、呼吸疾病或癔病所致的呼吸困難。監測運動中的呼吸模式及其特征的氣體交換狀態、通氣功能以及彌散功能，有助於呼吸疾病的臨床診斷。監測最大耗氧量（VO2max)、無氧閾（AT）、最大每分通氣量（VEmax）、氧通氣當量(VE/VO2)、二氧化碳通氣當量（VE/VCO2)、代謝當量（MET）等，預計、評價心髒功能的儲備能力。

　　其他檢查：深大呼吸、呼氣有爛蘋果味時查血酮和血氣分析；懷疑血液相關疾病，需查血常規以及凝血功能，骨髓穿刺檢查等；懷疑是尿毒症或化學毒物引起的呼吸困難需查腎功能及相關的毒素檢測。懷疑與腦部疾病相關的呼吸困難，需做神經係統檢查。

　　綜上所述，對於呼吸困難的鑒別，首要是觀察患者呼吸困難的臨床特點，結合患者的症狀、體征，有的放矢的進行的輔助檢查。這樣才有可能盡快明確呼吸困難的原因，通過采取對因治療，將能有效的治療原發病，從而降低死亡率。