本文作者：廣東省醫學會醫事法學分會 陳偉 宋儒亮 範海媚 朱日魁 劉玉瑩 黃焰 杜作義 餘懷生 劉芳 王文倩

病例簡介

2011年1月26日21：50，患者因“咳嗽、咽癢3天”入A院急診，查血常規示：白細胞(WBC)11.6×109/L;中性粒細胞(N)94%。診斷上感，予頭孢匹胺抗感染治療。

2011年1月27日，患者因心悸氣短再次入急診，查心電圖示：竇性心動過速;左室肥大伴繼發性ST-T改變。轉至心內科門診，查體：心率120次/分;心律齊;主動脈瓣區第二心音增強;血壓220/150mmHg。診斷：高血壓;高血壓急症。建議住院進一步診治，患者拒絕，予口服降壓藥治療，轉至急診，予靜滴硝酸甘油治療。13：50，患者血壓210/140mmHg，改用鹽酸烏拉地爾治療。17：09，患者血壓179/129mmHg。18：08，血壓170/110mmHg，予苯磺酸氨氯地平片口服。21：00，查頭顱CT示多發性腦梗塞。

2011年1月28日3：35，患者血壓133/96mmHg，繼予鹽酸烏拉地爾治療。9：22，患者住入心血管內科，初步診斷：高血壓病因待查;肺部感染?多發性腦梗塞。急查WBC8.3×109/L，N91.1%，肌酐(Cr)288.8umol/L，入院後予降壓、補鉀、抗感染等治療。22：00，患者神誌模糊、胡言亂語、多汗、血壓106/78mmHg、血氧飽和度91%、雙側瞳孔等大等圓且對光反射靈敏、兩肺呼吸音稍粗、右肺可聞及少許低調幹音、測血糖示14mmol/L。神經內科會診，予抗凝、醒腦等治療和心率、血壓、呼吸及血氧飽和度監測。

2011年1月29日晨，患者呼之不應，心電監護示：心率80次/分、呼吸30次/分、血氧飽和度約80%、血壓80~100/50~70mmHg、血氣分析示氧分壓59mmHg，請呼吸內科、神經內科、重症監護病房(ICU)會診，行氣管插管、呼吸機輔助呼吸及升壓、擴容、抗感染等治療。當日血生化報告示：穀丙轉氨酶2989.8U/L;穀草轉氨酶5343.6U/L;Cr479.3umol/L。患者仍昏迷，轉入老年科ICU病區繼續診治。

2011年2月13日19：47，患者多髒器功能衰竭，經治無效，死亡，未行屍檢。患者死亡後，甲(患者之子)、乙(父)、丙(母)向人民法院提起醫療損害責任賠償訴訟。

一審各方主張及判決

原告(患方)意見

請求判決：A院賠償總損失(包括醫療費、死亡賠償金和精神損害撫慰金等)的70%並承擔本案訴訟費用。

鑒定意見

經原告申請，一審法院委托某市醫學會對本案進行醫療損害鑒定(表一)。

原告不服，申請重新鑒定。一審法院委托某省醫學會進行醫療損害鑒定(表二)。

後雙方就某省醫學會的醫療損害鑒定書提出疑問，要求鑒定人書麵答複。某省醫學會複函：鑒定確認醫方降壓過快引起重要器官損害;降壓過快導致重要器官損害與患者死亡有關;本病例屬於疑難複雜病例，加上患者原有肝腎功能損害，專家酌定原因力大小為同等因素。

被告(A院)答辯

醫院不應當完全承擔賠償責任。患者基礎疾病屬重要因素，醫方原因力比例不超過50%。甲、乙、丙主張的精神損害撫慰金10萬元過高。

一審判決

一審法院認為，本案為醫療損害責任糾紛，醫療損害賠償責任的構成要件為醫療過失、損害後果和兩者的因果關係。A院診療過程存在過錯，與損害後果之間存在因果關係，但該病例屬於疑難複雜病例。本案的侵權責任比例應綜合過錯與原因力因素加以考量，酌定醫方對患者的損害後果應承擔50%的賠償責任。

考慮到醫方的過失性質和程度以及患方的精神痛苦，酌定精神撫慰金為25000元。對於患方的其他訴訟請求，不予支持。

依據《中華人民共和國侵權責任法》第54條、最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件適用法律若幹問題的解釋》第27至第29條規定，最高人民法院《關於確定民事侵權精神損害賠償責任若幹問題的解釋》第10條之規定，一審法院判決如下：①A醫院自本判決生效之日起十日內賠償甲、乙、丙399428.58元;②駁回甲、乙、丙的其他訴訟請求。

二審各方主張及判決

一審判決後，A院不服，提起上訴。

上訴人

請求撤銷原審判決，依法改判，並由被上訴人承擔本案訴訟費用。

1.一審法院判決所依據的鑒定結論不具有合法性：①一審法院在被上訴人未提供合理理由情況下，在某市醫學會依法鑒定、出具醫療損害鑒定書之後又委托某省醫學會進行鑒定，不符合法律規定;②某省醫學會出具醫療損害鑒定書後，上訴人質詢，某省醫學會未經合議，直接作出“三句話”的草率意見;③某省醫學會鑒定人未能出庭接受質詢，侵犯上訴人的訴訟權利;④一審法院采信某省醫學會醫療損害鑒定結論、否定某市醫學會醫療損害鑒定結論，但未就此作出評價。本案應采信某市醫學會鑒定意見。

2.一審法院未能查明案件事實：①針對某省醫學會醫療損害鑒定結論，上訴人提出10項質詢意見，某省醫學會未能作出合理解釋;②1月28日病程記錄患者血壓為105/70mmHg，內科護理記錄血壓為106/78mmHg，兩份記錄是醫護人員分別測量的即時血壓，並作出合理解釋，一審法院直接推定上訴人存在過錯沒有事實依據;③該案發生在2011年，某省醫學會的鑒定依據是《內科學》第七版(2008年)，而本案應當適用《中國高血壓防治指南2010》的規定;④某省醫學會未就因果關係詳細說明，而直接作出“存在一定因果關係”、“原因力大小為同等因素”的結論，既相互矛盾又缺乏依據。

被上訴人

1.某省高級人民法院規定，一審法院如果認為確須重新鑒定，可委托某省醫學會鑒定。如果鑒定專家確實無法到庭接受質詢，可出具書麵意見。某省醫學會書麵答複內容清楚。一審法院采納某省醫學會鑒定結論，是綜合所有證據材料以及兩級醫學會鑒定報告依法作出判斷，符合規定。

2.醫院病曆明顯造假，導致相關事實至今無法查明，依據侵權法規定，應直接認定醫療機構存在醫療過錯，並承擔賠償責任。

3.省醫學會鑒定依據的是《內科學》第七版教科書，本案發生時各大醫院正在使用此版，按照證據規則，教科書可以直接作為證據認定。請求二審法院依法駁回上訴，維持原判。