陳章煒 錢菊英 葛均波(複旦大學附屬中山醫院 心內科上海市心血管病研究所)
【病曆摘要】
患者男性，64歲，因反複胸悶胸痛15d入院。
患者2009年10月29日於受涼後突發持續性胸前區疼痛，伴大汗淋漓，當地醫院急診心電圖示急性前壁心肌梗死，肌酸激酶(CK)：210 U/L(正常值：13～174 U/L)，CK-MB：28.5 U/L(正常值：0～23 U/L)，予尿激酶靜脈溶栓後胸痛明顯緩解。之後，患者仍偶有短暫胸悶不適發作，為進一步診療入我院。
患者6個月前曾突發急性下壁心肌梗死，行尿激酶溶栓後症狀好轉，溶栓後擇期冠狀動脈造影示右冠狀血流通暢，考慮已再通可能性大。當時出院後口服拜阿司匹林抗血小板、厄貝沙坦降壓、單硝酸異山梨酯擴冠、辛伐他汀調脂，但未服用氯吡格雷片。
既往有高血壓病史10年;吸煙史30餘年;否認糖尿病、高脂血症病史及家族史;1年前因左髂動脈瘤行左髂動脈腔內隔絕術。本次入院體檢：血壓左上肢120/70 mmHg，右上肢130/70 mmHg，兩肺呼吸音清，肺底可及少許細濕羅音，心律齊、心率78次/min，未及雜音，雙下肢不腫，足背動脈搏動對稱。
入院心電圖：亞急性前壁心肌梗死，陳舊性下壁心肌梗死;超聲心動圖：左心室前壁、前間隔腱索以下、左心室下壁收縮活動減弱，左心房稍增大伴左心室舒張功能減退;左心室射血分數為58%。
入院檢查：肌鈣蛋白T(cTnT)<0.01μg/L，CK：26 U/L，CK-MB：14 U/L，NT-pro BNP：788.6 ng/L(正常值：0～100 ng/L)，D-二聚體：1.8 mg/L(正常值：0～0.8 mg/L);超敏C反應蛋白(hs-CRP)：1.0 mg/L，總膽固醇：2.75 mmol/L，甘油三酯：1.17 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：1.01 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：1.18 mmol/L;梅毒特異性抗體陽性，HIV抗體陰性。
11月17日我院冠脈造影示：左主幹未見狹窄，左前降支近中段顯著瘤樣擴張，中段於擴張節段和正常節段交界處完全閉塞，左回旋支近中段瘤樣擴張，遠段狹窄80%，右冠脈全程瘤樣擴張，中段狹窄50%，後降支中段狹窄90%，可見右冠脈向左冠脈提供側支循環;與6個月前的外院冠脈造影相比，回旋支、右冠脈狹窄病變都有不同程度的進展(圖1-2)。
診斷：
(1)冠心病：亞急性前壁心肌梗死，陳舊性下壁心肌梗死，彌漫性冠脈瘤樣擴張;
(2)髂動脈瘤支架術後;
(3)高血壓病。
因患者三支冠脈均明顯瘤樣擴張合並冠脈狹窄和閉塞性病變，建議行冠脈旁路移植術，同時雙聯抗血小板治療。
【討 論】
這是一例不同部位兩次發生心肌梗死的老年患者，在心肌梗死發生的急性期，均采用過靜脈溶栓治療，經冠脈造影證實患者為三支冠脈彌漫性瘤樣擴張。單純性冠脈瘤樣擴張或者冠脈瘤並不少見，但本例患者三支冠脈均彌漫性擴張，同時合並兩次急性心肌梗死，較為少見。
冠脈瘤樣擴張是一種局部或彌漫性的冠脈擴張性病變。擴張管徑超過相鄰正常血管內徑的1.5倍。據不同研究報道，冠脈瘤樣擴張的發生率在1.2%-1.6%，且多見於男性患者。
既往研究發現，冠心病合並冠脈瘤樣擴張患者主要心血管事件的發生率顯著高於單純冠心病患者。單純的冠脈瘤樣擴張也可能多次發生心肌梗死。冠脈瘤樣擴張的造影表現為管腔的明顯擴張、冠脈血流速度減慢、擴張節段內血栓形成、造影劑前向填充延遲和擴張局部滯留。甚至還可能出現逆向血流的現象。不僅如此，冠脈瘤樣擴張患者還可出現冠脈血流儲備下降，加劇心絞痛的發生。根據造影表現，可將冠脈瘤樣擴張分為4型(危險性從高到低)：I型：二支或二支以上的冠脈彌漫性擴張;Ⅱ型：一支冠脈的彌漫性擴張合並其他血管的局限性擴張;Ⅲ型：單純-支冠脈的彌漫性擴張;Ⅳ型：節段性或局限性的冠脈擴張。本例患者屬於I型。
心肌梗死的病因是冠脈粥樣硬化病變，在不穩定斑塊的基礎上發生斑塊破裂並發血栓形成，其他少見原因包括冠脈痙攣、血栓栓塞、冠脈炎等。該患者冠脈造影發現其三支冠脈均發生彌漫性瘤樣擴張，導致血流速度明顯減慢，從而並發冠脈內血栓形成致兩次心肌梗死。
既往研究還發現，冠脈瘤樣擴張可能和係統性或局部的炎症反應相關，可出現基質金屬蛋白酶及其抑製因子、CRP、黏附因子的表達差異，這些炎症因子的表達可進-步加重局部血栓形成的風險。因而，對於彌漫性冠脈瘤樣擴張的患者，抗血小板治療至關重要。對於曾經發生過心肌梗死的患者，更應當加強抗血小板治療，甚至可予華法林抗凝治療，以減輕患者血栓形成的風險。同時，他汀類藥物對於穩定冠脈斑塊也起到重要作用。但目前對於冠脈瘤樣擴張的規範化抗血小板、抗凝治療的臨床依據較少，尚待進一步大規模臨床研究提供治療依據。近年來，藥物洗脫支架聯合覆膜支架治療單純冠脈瘤樣擴張也取得了一定的進展和效果。
來源：彌漫性巨大冠狀動脈瘤樣擴張並發心肌梗死一例.中華心血管病雜誌2011年3月第39卷第3期
