天津醫科大學寶坻臨床學院張紅雨 曹豔君 梅蓮蓮 張霞 吳誌國 仇寶華 王淑靜
【病曆摘要】
患者女性，61歲。因“突發胸悶、大汗2h”入院。
患者2012年7月8日晨起大便後突然出現胸悶、大汗，症狀持續不緩解。在我院急診室檢查心電圖，結果顯示：三度房室傳導阻滯，ST段在II、III、aVF、V7～V9、V3R-V5R導聯弓背向上型抬高0.05-0.15mV。靜脈推注阿托品1mg後轉入心內科。
患者入院前2年出現口唇紫紺，未診治;1年半前曾因右側肢體活動障礙伴言語不利來我院檢查頭顱CT，結果未見異常，診斷為短暫性腦缺血發作;1年前平地步行250m即可出現胸悶，休息後可緩解，曾於外院查超聲心動圖，結果提示“肺動脈高壓”。
入院後查體：血壓93/65mmHg，口唇發紺，頸靜脈怒張，雙肺未聞及幹濕噦音，心界無擴大，心率78次/min，節律整齊，S1低鈍，P2亢進、分裂，未聞及病理性雜音。
行急診經皮冠狀動脈介入治療。冠狀動脈造影顯示：右冠狀動脈於第2轉折前完全閉塞，可見血栓影(圖1)。分別經指引導管注入替羅非班0.5mg 2次。血栓抽吸導管抽吸出1個粟粒大小的血栓塊。2次血栓抽吸後均出現有創壓下降，負壓下指引導管無回血。觀察指引導管無深插，小心退回導引鋼絲並退出指引導管至體外。經指引導管分別抽吸出2個長約2.0cm的血栓塊。再次造影顯示：右冠狀動脈通暢，血栓完全消失，無狹窄及夾層，前向血流TIMI 3級(圖2)。
圖1 介入治療前冠狀動脈造影結果
圖2 介入治療後冠狀動脈造影結果
圖3 超聲心動圖檢查結果(劍突下四腔)
完成經皮冠狀動脈介入治療後給予抗栓、調脂等治療。術後血肌酸激酶同工酶(CK-MB)462.9U/L;高敏肌鈣蛋白T(cTnT)>10000ng/L;血氣分析：動脈血氧分壓44.0mmHg，動脈二氧化碳分壓36.0mmHg;X線胸片檢查顯示：肺動脈段突出，右心室增大;超聲心動圖檢查顯示：卵圓孔處探及右向左彩色過隔血流信號，右心擴大(左心室長軸切麵右心室內徑34mm，心尖四腔切麵右心房內徑61mm×48mm)，主肺動脈增寬(內徑31mm)，肺動脈高壓(肺動脈平均壓36mmHg)，三尖瓣輕度反流(圖3)。
住院第18天行心導管檢查，肺動脈壓60/24mmHg(平均壓37mmHg);應用伊洛前列腺素霧化吸入行急性肺血管擴張試驗，結果為陰性;肺動脈造影顯示：雙側肺動脈栓塞。行下肢靜脈造影，雙小腿深靜脈可見血栓影。
住院第25天，行下腔靜脈永久濾器置入，加用華法林抗栓。住院第31天，患者好轉後出院。
出院主要診斷：靜脈血栓栓塞症、矛盾性栓塞、急性心肌梗死。
【討 論】
下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞通稱為靜脈血栓栓塞症，而矛盾性栓塞是靜脈血栓栓塞症的一種並發症。Julius Cohnheim於1877年首先提出矛盾性栓塞的概念。Travis等將其定義為靜脈係統的血栓通過右向左的分流途徑進入體循環動脈係統所造成的栓塞。
臨床診斷矛盾性栓塞須符合以下4個條件：
(1)存在下肢深靜脈血栓形成伴或不伴肺栓塞;
(2)有心內異常交通或體、肺動靜脈瘺;
(3)沒有與動脈栓塞相應的左心及近心段大動脈的栓子來源;
(4)有持續性(如肺動脈高壓)或短暫性(如Valsalva動作或咳嗽)右心壓力增高。
卵圓孔開放與矛盾性栓塞關係密切。據文獻報道，72%的矛盾性栓塞是栓子通過卵圓孔所致。卵圓孔是出生後原發隔與繼發隔未能正常自然粘邊融合，在兩者之間殘存寬1～6 mm、長約7 mm的裂隙樣異常交通，類似功能性瓣膜。Lynch等利用超聲心動圖聲學造影檢查發現，在18～35歲正常人群中，靜息狀態和Valsalva動作時卵圓孔開放的檢出率分別為5%和18%。
經胸超聲心動圖對卵圓孔未閉的檢出率不高，最敏感的檢測方法是經食管超聲心動圖加聲學造影，咳嗽和做Valsalva動作可進一步提高檢出率。並非所有矛盾性栓塞患者均能發現卵圓孔開放和血流右向左分流，其原因是這些患者在靜息狀態下並無卵圓孔開放和血流右向左分流，但在用力、咳嗽、打噴嚏、大便、哭鬧等刺激性動作時可以出現一過性卯圓孔開放和右向左分流，導致矛盾性栓塞。
肺動脈高壓曾被作為矛盾性栓塞的診斷標準，但目前認為肺動脈高壓本身並不是矛盾性栓塞發生的必備條件。
本例患者有下肢深靜脈血栓形成伴肺栓塞，無動脈栓塞形成的高危因素且超聲心動圖檢查未發現左心係統栓子，經胸超聲心動圖在卵圓孔處探及右向左彩色過隔血流信號，且有持續性肺動脈高壓，發病前排便時的Valsalva動作可引起卵圓孔開放，發生矛盾性栓塞，導致有冠狀動脈栓塞和急性心肌梗死。
矛盾性栓塞在臨床上並不罕見，其臨床發生率占動脈栓塞的2%～16%，栓子多為靜脈係統的血栓栓子，栓塞多發生於腦部，其次為四肢及各內髒器官，冠狀動脈較少累。
本例患者1年半前有肢體活動障礙伴言語不利，估汁可能發生過1次矛盾性栓塞，造成腦栓塞，此次再發矛盾性栓塞導致急性心肌梗死。一旦發生冠狀動脈的矛盾性栓塞，應在第一時間進行選擇性溶栓、抗凝治療或應用血栓抽吸導管將栓子吸出。
本例患者應用血栓抽吸導管儀抽出粟粒大小血栓塊，發現指引導管內可能存在血栓後將指引導管2次回撤至體外，結果抽吸出2個長約2.0cm血栓，抽吸後有冠狀動脈前向血流TIMI 3級，閉塞處血栓完全消失，未行球囊擴張及置入支架。為預防矛盾性栓塞複發，應用華法林抗凝並置入下腔靜脈永久濾器。
本病例提醒臨床醫師，對於體循環栓塞，特別是不明原因栓塞的患者，應考慮矛盾性栓塞的可能，需要進一步明確栓子的來源，為患者審慎選擇合適的治療方案及有效的預防措施。
【點 評】
矛盾性栓塞指靜脈係統血栓通過右向左分流導致體循環動脈栓塞。矛盾性栓塞在臨床上並不少見，但易引起誤診和漏診。下肢深靜脈血栓是栓子主要來源，卵圓孔未閉是主要通道，原有肺動脈高壓或短暫性有心壓力增高(如Valsalva動作或咳嗽)是引起栓塞的重要因素。
最常栓塞部位是腦動脈，其次是內髒和四肢動脈，冠狀動脈栓塞少見。當體循環動脈栓塞發生時，如能排除動脈血管本身形成的血栓或左心動脈血管係統來源的栓子，應懷疑矛盾性栓塞的可能，應及時檢查患者有無下肢深靜脈血栓或肺栓塞、有無肺動脈高壓、是否存在卵網孔未閉。確診矛盾性栓塞不但對治療有極大的幫助，還可以預防矛盾性栓塞的再次發生。
(首都醫科大學附屬北京安貞醫院介入科 黃連軍)
來源：中華心血管病雜誌2013年4月第41卷第4期
