病例：長程持續性房顫伴雙心房增大

患者男性，60歲，因“反複心悸3年”入院。

患者自3年前開始反複出現陣發性心悸，多次行心電圖及動態心電圖檢查均提示“房顫”，曾規律口服普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾等藥物，均無法恢複竇性心律。藥物治療期間曾出現“脾梗死”，經保守治療後好轉，長期口服華法林(3mg，qd)抗凝治療。

有“高血壓”病史3年，口服“氯沙坦鉀片、美托洛爾緩釋片”降壓，血壓控製在130/80mmHg左右。有“2型糖尿病”病史4年，服用“二甲雙胍片、格列吡嗪片”治療，空腹血糖維持在7mmol/L左右，餐後維持在10mmol/L左右。

查體體溫36.2°C，血壓133/73mmHg，脈搏80次/分。體重80kg。頸靜脈無怒張，雙肺聽診未聞及幹濕音。心前區未觸及異常搏動，心率80次/分，律絕對不齊，主動脈瓣區第二心音(A2)=肺動脈瓣區第二心音(P2)，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。

輔助檢查超聲心動圖示左心房52mm，左心室49mm，左室射血分數(LVEF)61%，雙心房增大。心髒CT示左心房51mm，4支肺靜脈入左房，肺靜脈入口無狹窄。經食道超聲心動圖提示左心耳內未見血栓形成。冠脈造影提示冠脈無明顯狹窄。

診治經過

根據既往病史及多份心電圖、動態心電圖檢查資料，診斷為藥物無效的長程持續性房顫。CHA2DS2-Vasc評分4分。

依據2012年美國心律學/歐洲心律學會/歐洲心律失常學會(HRS/EHRA/ECAS)房顫指南和2014年美國心髒學會/美國心髒病學會/美國心律學會(AHA/ACC/HRS)房顫指南，該患者為內科導管消融和單純外科消融治療的Ⅱb類適應證，但考慮患者左心房巨大，且合並多種疾病，單純行內科導管消融或外科消融的預期效果差，經外科會診並與患方充分溝通後，在全麻下行內外科聯合消融術(外科胸腔鏡下微創心外膜消融及左心耳切除術+同期內膜導管消融)。術後至今隨訪11個月，房顫無複發，術後3個月未再服用抗心律失常藥物和抗凝藥物，未發生栓塞事件。

圖1經胸腔鏡微創切口直視下的心外膜消融。

圖2外膜消融及左心耳切除術後開始內膜導管消融之前進行左房造影，可見左心耳已被切除但有不到1cm的殘端。

圖3外科消融後患者轉為左房Ⅱ型房撲，心內膜基質標測顯示在左下肺靜脈與二尖瓣環之間有殘留縫隙，右圖綠色圓點處消融終止了房撲，轉為竇性心律。

討論分析

房顫的治療仍是心律失常領域的難題。臨床上，對於陣發性房顫的治療主要著眼於減少發作、減輕症狀;對於持續性房顫，在心室率不快的情況下，患者往往因為已經適應而沒有明顯症狀，其治療重點在於缺血性卒中的防治。該患者既往發生過脾梗死，合並高血壓和糖尿病，卒中風險較高。對於此類患者，現有的治療手段包括藥物治療(主要是口服抗凝藥)、導管消融、外科經胸腔鏡外膜消融以及左心耳切除或內科左心耳封堵術。

這裏涉及到一個重要問題，每一種療法各有利弊，而患者的病情可能適於所有或絕大多數療法。此時我們認為治療策略應在充分溝通之後交由患者決定。在實際工作中，很多患者習慣了由醫生做決定，這恐怕也是我國臨床醫生未來應注意改變的重要一環。畢竟患者本人才最了解自身經濟、心理承受力和症狀的困擾，讓患者在充分知情前提下做抉擇應該是最合理的選擇。

就此患者而言，口服抗凝的選擇包括華法林和諸如達比加群酯等新型製劑，但拋開長期服藥依從性和潛在出血風險等不談，抗凝藥總體隻能使缺血性卒中風險減低60%左右。患者出於對再發卒中的擔心及根除房顫的願望而決策。因此，雖然其具備相關適應證，單純左心耳封堵術仍被排除。通過消融根除房顫，進而改善生活質量並降低卒中風險成為患者首選治療策略。

射頻消融兩大困擾

作為非瓣膜性房顫唯一的根治手段，房顫消融術曆經了20年的發展，取得重大進步。房顫射頻消融迄今最大的困擾來自兩方麵。一是由於缺少房顫機製研究而沿用經驗性的基於肺靜脈電學隔離為終點的消融術式，造成較高的複發率和(或)折返性房速及Ⅱ型房撲發生率，而術者對其發生原因和防範措施不明就裏，造成各種小改良式的術式不統一，令人莫衷一是，這在持續性房顫尤為突出。二是包括筆者在內，雖然進行了深入的機製探索並據此發展出個體化步進式線性消融術，但受製於現有的消融器械，仍然有相當多的患者難以根治，其主要原因在於單純的心內膜導管消融無法使得纖維化嚴重或貼靠困難的部位安全地實現透壁損傷。

“內外夾擊”，取長補短

內外聯合消融術包括同期手術和分期手術，它能將導管內膜消融和經胸腔鏡外膜消融相結合，“內外夾擊”，從而提高消融效果。導管消融最大的優勢在於可進行電生理標測房顫的關鍵基質，進行有針對性消融。而胸腔鏡下微創消融具有如下優勢：①保證消融線的連續性和透壁性;②可在心外膜直視下行心髒自主神經節消融;③可在直視下切除Marshall韌帶;④術中可同期切除左心耳。此外，外科消融需打開心包腔，為內膜消融心包填塞並發症的處理提供了極大便利。

內外聯合消融術對醫院硬件及手術醫生的協作能力均有較高要求，國際上能夠開展此技術的醫院也較少，其適應證缺乏共識。筆者與本院外科鄭哲教授長期緊密合作，普通房顫患者在內膜導管消融後如有複發，均常規告知患者二次消融可在內膜和外膜消融之間選擇，在充分告知利弊的基礎上把選擇權交給患者。此為分期內外聯合消融。迄今的隨訪結果顯示成功率高於80%。

而對於本例患者這樣術前評估單純導管消融成功率相對偏低(長程持續房顫、左房直徑超過45mm，合並糖尿病、心衰或腎衰等消融複發高危因素者)且並發症風險相對較高，同期一站式內外聯合消融也作為備選方案告知患者。當然，外科消融也存在死角，即二尖瓣峽部，並且原則上隻能實施一次(術後心包粘連無法再次外膜消融)。但其優點除了心房消融強度大之外，還可以切除左心耳，這對於卒中風險高且相對年老患者，即使房顫消融不成功，也具有突出的價值。

內外科聯合消融作為房顫治療領域新策略，國際上目前僅有少數中心可實施，其適應證、手術流程及手術效果等均有待進一步研究。本團隊的分期和同期一站式心內膜導管+經胸腔鏡心外膜消融取得令人鼓舞的初步療效，但遠期效果尚待觀察。我們相信對於難治性房顫，內外科聯合消融術將有廣闊的應用前景。