導管消融作為有望根治房顫的治療手段，隨著術者經驗的增多、技術器械的進步和臨床證據的積累，已成為絕大部分陣發性房顫和很多持續性房顫的重要治療方式，同時在一些根治房顫、恢複竇律具有重要意義的特定臨床情形中具有獨特價值。
陣發性房顫
Ⅰ類、Ⅲ類抗心律失常藥物(AAD)治療無效的有症狀陣發性房顫是導管消融的公認指征。同時，在技術成熟的中心，導管消融作為陣發性房顫一線治療的策略也逐漸得到認可。2014年美國心髒學會(AHA)/美國心髒病學會基金會(ACCF)房顫治療指南和2012年歐洲心髒病學會(ESC)房顫治療指南更新均將藥物治療無效的有症狀陣發性房顫列為導管消融的Ⅰ、A類指征，將有症狀陣發性房顫一線治療列為導管消融的Ⅱa、B類指征。
現有AAD中最有效的仍是胺碘酮，但用於治療陣發性房顫時1年竇性心律維持率僅在30%~50%，而1年停藥率達13%~18%，遠期停藥率更高。有鑒於此，實際工作中多數陣發性房顫患者均具有導管消融的Ⅰ、A類指征。
那麼，導管消融是否可以作為陣發性房顫的一線治療方案呢?已有兩項較大樣本的多中心隨機對照研究(RCT)對這一問題進行了探討。MANTRA-PAF試驗共入選294例未經AAD治療的有症狀陣發性房顫患者，主要終點方麵雖然隨訪累積房顫負荷兩組無顯著差異，但隨訪至24個月時間點房顫負荷導管消融組顯著優於AAD組。RAAFT-2試驗入選127例未經治療的有症狀陣發性房顫患者，隨機分入導管消融組和AAD組，隨訪24個月，主要終點為>30s的房顫、房撲或房速首次複發，導管消融組顯著低於AAD組(54.5%對72.1%，P=0.02)。在次要終點如有症狀複發和生活質量等方麵，這兩項試驗中導管消融組亦顯著優於AAD組。
持續性房顫和長程持續性房顫
既往對持續性房顫、尤其是長程持續性房顫的治療，多采用抗凝(預防血栓栓塞事件)及控製心室率等姑息性策略。事實上，導管消融一方麵可使相當部分持續性房顫得以根治，另一方麵還可能降低死亡、卒中等不良預後並改善生活質量。
2014年AHA/ACCF房顫治療指南將導管消融分別列為藥物治療無效的有症狀持續性房顫和長程持續性房顫的Ⅱa、A和Ⅱb、B類指征，並將其列為有症狀持續性房顫一線治療的Ⅱb、C類指征。
根據現有報道，在經驗豐富、技術成熟的中心，持續性房顫導管消融的累積5年竇性心律維持率接近50%，但一般需要多次、分步消融。最近海薩格(Haissague)團隊報告了150例持續性房顫應用步進式消融的1、2和5年成功率，單次消融分別為35.3%、28.0%和16.8%，而多次消融達89.7%、79.8%和62.9%。而庫克(Kuck)團隊對202例長程持續性房顫導管消融患者進行長期隨訪，發現單次消融5年成功率僅20.3%，而多次消融者則提高至45.0%。我中心對73例應用“2C3L”術式消融的持續性房顫患者隨訪2年，平均1.4次消融成功率達84.9%。
兩種特殊的臨床情形
房顫合並心衰 房顫與心衰互為因果，兩者並存相當多見。心功能NYHAⅠ級患者合並房顫僅4%，而NYHAⅣ級者則高達40%。這類患者如果房顫發生在先，常傾向於節律控製，此時導管消融可取得顯著臨床改善，尤其對因房顫、心室率控製不佳導致心動過速性心肌病患者，更可能收到完全逆轉心髒擴大、改善心功能的效果。然而臨床實踐中時常難以判斷兩者先後，但心衰患者隻要合並房顫，都會加重血流功力學障礙和心功能不全、增加死亡率。所以在心衰患者中通過導管消融減少房顫發作往往具有更積極的臨床意義，這也得到PABA-CHF等RCT和很多隊列研究支持。但心衰患者往往心房較大、基質複雜、合並症較多，房顫消融操作困難、成功率相對較低。因此如果選擇導管消融，一般不能追求單次成功，而應分步、多次，以達到減輕房顫負荷、改善血流動力學和臨床狀況的目的。
房顫終止時長R-R間歇 這是房顫合並竇房結功能障礙(SND)的一種形式，症狀明顯者傳統上是永久起搏器置入的指征，但並不能改善患者預後。而基礎研究提示房顫等房性心動過速導致的SND有逆轉可能。因此，在房顫終止時出現長R-R間歇患者中如能以導管消融根治房顫，很多患者的竇房結功能可能恢複而不再需要置入起搏器。我們曾對43例房顫合並症狀性長R-R間歇並行導管消融的患者進行研究，平均隨訪20.1個月，41例維持竇性心律的患者(95.3%)無SND相關症狀。
■小結
導管消融可使很多房顫患者恢複竇性心律、降低房顫負荷及改善生活質量。此外，房顫治療策略臨床評估的最重要方麵仍在於死亡和卒中等“硬終點”。一項入選1273例房顫導管消融患者的登記研究提示，與EuroHeartSurvey研究中匹配的藥物治療隊列相比，平均隨訪3.1年，死亡和卒中發生率均明顯較低，接近正常人群假想隊列。我們應用基於傾向性積分的1?U1匹配對北京老年房顫登記研究中接受導管消融和藥物治療各424例房顫患者進行研究後也發現，導管消融組死亡和卒中率顯著較低。正在進行的CABANA和EAST兩項大規模多中心RCT將對這一問題給出更有力的證據。
(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科 蔣晨曦 白融 董建增 馬長生)
