許多患者因胸痛考慮為冠心病(CAD)行冠脈造影，相當比例的患者(高達40%)冠脈顯示正常。1985年，坎農(Cannon)和艾普斯坦(Epstein)將此類患者命名為微血管性心絞痛(MVA)，也可稱為冠脈微血管功能不全(CMD)。雖然當時試圖將這些患者都歸為一類，但不久就認識到它們代表的是不同病理生理的臨床譜。2007年卡米西(Camici)和克雷(Crea)將CMD分為4種類型：(Ⅰ)不伴心肌病和阻塞性CAD的CMD;(Ⅱ)伴心肌病的CMD;(Ⅲ)伴阻塞性CAD的CMD;(Ⅳ)醫源性CMD。本文重點討論不伴心肌病和阻塞性CAD的CMD，也稱MVA。
冠脈循環的血流調節
冠脈係統由3個具有不同功能的部分組成(圖1)，但在解剖上不能將每個部分明確地劃分界限。當血流變化時，心外冠脈和前小動脈具有內源性調節功能，通過內皮依賴的血管擴張保持原有切應力;當主動脈壓力增加時，前小動脈進行肌源性收縮，在小動脈起源處保持恒定的壓力。
圖1 冠脈係統的功能解剖
心肌壁內小動脈在冠脈血流的代謝調節中起基本作用，它們具有高靜息張力，當氧耗增加、心肌釋放代謝物質時，小動脈反應性擴張。小動脈擴張減少整個微血管網的阻力，並使末段前小動脈壓力下降，繼而引起肌源性敏感的血管擴張。由於前小動脈和小動脈的擴張使切應力增加，觸發血流依賴的前小動脈和心外冠脈擴張。
基利安(Chilian)對冠脈循環調節提出一個觀點：冠脈循環能根據氧需求產生匹配的血流，這種功能是通過不同微血管床領域的阻力控製來實現，而且不同區域的調節機製不同。這種整合能力的優點是避免單純依賴一種控製機製。
MVA是一種“獨特的臨床實體”
不伴阻塞性CAD的胸痛可有多種病因，包括非心源性胸痛(如胃食管反流等)、心源性非缺血性胸痛(如心包炎和不適當的疼痛感覺)以及心源性缺血性胸痛(包括心髒X綜合征、冠脈痙攣、無複流現象和MVA)。
在心源性缺血性胸痛中，MVA可能常見，應視為一種獨特的臨床實體。其主要機製是前小動脈功能不全，典型概念為前小動脈擴張受損，導致由靜息到應激時血流增加不充分。其中最主要的原因是內皮和平滑肌功能不全、不適當的交感緊張、微血管粥樣硬化和炎症等。這種患者預後差，具有較高的住院率，心血管不良事件增加(包括心源性猝死、心肌梗死和充血性心衰)。
心髒X綜合征常指胸痛不伴CAD，有缺血證據，但缺乏標準定義，可包含從非心源性胸痛到MVA的不同病理生理原因。
MVA臨床類型
穩定的MVA 醫生常報告，胸痛女性有正常的冠脈造影。雖然女性典型和不典型心絞痛在阻塞性和非阻塞性冠脈病變中無區別，但在MVA患者中，促發心絞痛的體力活動閾值常有不同，情緒激動或心悸等低心率促發心絞痛較阻塞性病變者常見。此外，MVA者停止勞力後典型胸痛還持續幾分鍾，對短效硝酸甘油反應緩慢。另一個現象是，心電圖負荷試驗時，舌下含服硝酸甘油可使阻塞性冠脈病變者改善症狀，而MVA者則無效、甚至加重。持續胸痛多年的女性在冠脈造影顯示正常後，將來易發生冠脈粥樣硬化及不良預後。MVA和心外冠脈粥樣硬化的關係尚未充分了解，但可理解為是單一的疾病過程，由於性別差異，血管內皮粥樣硬化損傷的血管重構和血管反應有不同，女性易受影響。
不穩定的MVA 急性冠脈綜合征伴正常冠脈造影10%~25%見於女性。研究提示一個矛盾現象，女性較少有阻塞性CAD和嚴重心肌梗死，但臨床結果較差。較高的死亡率歸因於年齡大、並發症和較少按指南治療;此外，最大的死亡率調查見於較年輕女性，盡管進行了多變量調整，一係列研究證明了性別的差異。
心尖球形綜合征 冠脈微血管功能不全可能涉及心尖球形綜合征，即應激性心肌病或Takotsubo綜合征。根據定義，此種患者沒有阻塞性CAD，但有心肌灌注異常，靜脈注射腺苷可使Takotsubo綜合征患者的心肌灌注、收縮力和左室功能明顯改善，而不能使急性心梗患者改善。冷加壓試驗可使Takotsubo綜合征患者誘發室壁運動異常。長期隨訪表明有此病史者對急性精神應激缺乏內皮依賴反應。總之此病是由強烈微血管收縮所致。
微血管功能評估和診斷MVA
臨床評估微血管功能的金標準是應用有創試驗測定冠脈血流儲備(CFR)和應用PET(正電子發射斷層顯像)或CMR(心髒核磁共振)分析心肌灌注儲備(MPR)。有創的冠脈內多普勒血流導絲和各種稀釋技術雖然被證明安全可靠，但進展的無創技術如PET和CMR增加了診斷MVA的可行性，同時避免導管檢查並發症。
PET是評估MVA的金標準，由於心肌血流與放射同位素的信號強度呈線性相關，可準確定量心肌血流，常用示蹤劑為13
NH3、82Rb和15O。但不同研究應用了不同閾值和不同切割值，導致不同的特異性和敏感性。應用多數實驗室設置閾值(PET測定CFR<2.5)進行的臨床預後研究已沿用了20年。CMR較PET有明顯優勢，有較佳的時間和空間分辨率、沒有離子照射、有較寬範圍掃描。
應用測量心肌缺血的敏感方法證明，大多數運動試驗中表現心絞痛和ST段下降者局部心肌有低灌注和缺血征;病理生理研究表明這些患者具有冠脈內皮性或非內皮性功能不全。
1991年馬塞瑞(Maseri)等提出，在主要冠脈分支下的微血管床可能不是一致性的異常，而是以散狀方式在心肌分布，這種灌注異常的分布可以解釋“應用標準診斷方法對大多數MVA者很難得到心肌缺血客觀證據”。實際上，心肌缺血的稀疏分布雖然足夠引起心電圖改變和心肌灌注缺損，但由於圍繞的心肌組織功能正常，故很難有可發現的收縮功能異常。同樣，由分散心肌缺血灶釋放到冠狀竇的缺血性代謝產物被正常心肌區域大的血流所稀釋而不能被檢測到。
因此，MVA的診斷仍存在挑戰。應用PET、CMR或經胸多普勒超聲等無創手段檢出CFR減少可用於診斷MVA。此外，在行腺苷或雙嘧達莫超聲負荷試驗時出現胸痛及ST段下移，但室壁運動正常是MVA的特征性表現。
治療MVA
圖2 MVA治療流程。ACEI，血管緊張素轉化酶抑製劑;SCS，脊髓刺激;EEC，增強型體外反搏。
■小結
MVA可以是一個獨立的臨床實體，也可以是附加於阻塞性CAD或心肌病的合並病變。其病因不清，但常合並多種心血管危險因素。MVA在女性多見，特征表現為有胸痛、心電圖及負荷心電圖缺血性ST段下移及T波改變，但冠脈造影正常，負荷超聲顯示室壁運動正常，負荷PET或CMR可證明有CFR下降。MVA治療上無特效方法，嚴重者預後不良，是一個需要關注和深入研究的群體。
