2009年5月16日-17日，2009海峽兩岸心血管病學高血壓治療新趨勢研討會及亞太地區腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS）論壇相繼在台北召開。兩岸心血管領域近百名醫生參加了上述會議，就高血壓的流行病學及現代治療，RAAS抑製劑在治療糖尿病腎病中的作用及其治療高血壓的衛生經濟學評價等問題進行了熱烈的討論。

　　海峽兩岸研討會

　　交流高血壓流行病學現狀

　　台灣大學醫學院簡國龍教授詳細介紹了台灣地區高血壓流行病學現狀。他指出，近年來台灣地區男女高血壓患病率均呈逐年上升趨勢，且隨年齡增長而升高。年齡增長、吸煙、肥胖、高尿酸血症與高血糖均是高血壓的危險因素。此外，心血管事件風險會隨收縮壓（SBP）升高而上升，而與舒張壓（DBP）呈J形曲線關係，DBP為65 mmHg時，心血管事件風險最小。

　　上海高血壓研究所張維忠教授從不同角度介紹了內地近期高血壓流行病學特點。據2007年中國心血管病報告顯示，高血壓患病率及血壓正常高值的檢出率呈逐年升高趨勢。與台灣地區相同，年齡增長、食鹽攝入量增加與高血壓患病率攀升有關。然而，高血壓患病率的城鄉差異正在逐年縮小，至2002年已相當接近。高血壓的主要並發症為卒中，北京地區卒中發病率居世界第五位，且不同地區的卒中患病率與高血壓患病率高度一致，因此高血壓防治工作任重而道遠。

　　分享高血壓治療經驗

　　台北榮民總醫院心內科江晨恩教授與參會專家分享了近年來高血壓治療新趨勢。江教授認為，高血壓前期並非良性，SBP與預後的關係較DBP更密切。

　　結合兩項研究（EXPRESS及PAMELA研究）結果，江教授提出適當降低降壓目標，使血壓早期達標及長效平穩降壓均可增加患者獲益。此外，江教授進一步強調了聯合降壓治療的重要性，並將高血壓起始藥物治療需考慮的要點總結為PROCEED，即既往用藥經驗，合並的危險因素，靶器官損害，藥物禁忌證存在與否，患者對藥價的承受情況，患者的耐受性及醫師對患者病情的綜合判斷。

　　解讀國際高血壓診療指南

　　張維忠教授在對多種國際高血壓診療指南進行解讀時指出，這些指南均承認了降壓治療的獲益主要來源於血壓下降本身，但不同指南在治療方案、起始用藥等方麵存在差異，這源於醫療資源的地區差異，藥物治療反應的種族差異，以及不同國家學者對循證證據的理解差異。

　　美國指南的突出特點是，以噻嗪類利尿劑為基礎，對不同的臨床狀況提出特殊的強製適應證。歐洲指南並不強調首選藥物的種類，推薦常用一線藥物均可作為啟始和維持治療的藥物，但更強調血壓達標及不同降壓方案的選擇。英國指南則從實用角度出發，以年齡為界，年齡≤55歲的患者首選RAAS抑製劑，而年齡＞55歲的患者首選利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCB），但將β受體阻滯劑的地位降至第四步加藥時的選擇。英國指南追求的是降壓方案的可操作性，而不是完美性。

　　現場熱烈討論後，台灣成功大學醫學院陳誌鴻院長作了會議總結。他指出，高血壓的流行病學特點兩岸存在諸多差異，這是今後研究的基礎。高血壓治療是多因素、多係統參與的綜合評估過程，國際高血壓指南僅針對一般規律，由於不同地區之間存在差異，所以推出地區性指南是必需的，今年台灣地區就將出台自己的高血壓防治指南。就臨床醫師而言，應根據患者情況，綜合指南建議，做到因人而異進行降壓治療。

圖4 IRAM 2研究：厄貝沙坦有效降低糖尿病腎病發生率

　　圖5 IDNT研究：厄貝沙坦較CCB更有效減少腎髒終點事件23%

　　圖6厄貝沙坦單藥或與氫氯噻嗪聯用均與安慰劑的耐受性相似

　　RAAS論壇

　　RAAS抑製劑：治療糖尿病腎病理想選擇

　　德國藥理學家翁格爾（Unger）教授針對RAAS抑製劑在糖尿病腎病中的作用發表了演講。他指出，全球糖尿病發病率與高血壓相同，也呈逐年上升趨勢。糖尿病對腎髒的損害是一個漸進的過程，從微量白蛋白尿到大量蛋白尿，從高血壓到腎功能損害至終末期腎病（ESRD），糖尿病腎病同樣會增加心血管疾病風險。循證醫學證據提示，抑製RAAS是預防和延緩糖尿病腎病發展的重要環節。

　　在合並微量白蛋白尿的高血壓伴2型糖尿病患者中進行的一項研究（IRMA 2）表明，厄貝沙坦300 mg/d使患者從微量白蛋白尿進展為顯性蛋白尿的危險降低70%（圖4）。另一項在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者中進行的研究（IDNT）也顯示，與安慰劑相比，厄貝沙坦組複合終點事件（血清肌酐加倍、ESRD及死亡）減少20%；與CCB相比，複合終點事件減少23%（圖5）。無獨有偶，氯沙坦腎髒保護研究（RENAAL）同樣顯示了血管緊張素受體拮抗劑（ARB）減少腎髒終點事件的療效。因此，2009年1月發表的美國糖尿病學會指南指出，糖尿病合並蛋白尿或糖尿病腎病患者可用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或ARB治療；高血壓伴糖尿病患者若合並微量或顯性白蛋白尿，應首選ARB作為一線治療。

　　RAAS抑製劑治療高血壓性價比高

　　瑞典衛生經濟學家埃克曼（Ekman）博士在評價RAAS抑製劑治療高血壓的衛生經濟學時提出，醫療過程同樣需要市場調節，包括患者、醫療單位和第三方（政府或保險公司）的共同參與。有限的醫療資源要求醫療過程必須經過優化，衛生經濟學評價有助於合理選擇，而此過程中單純的藥物價格並不能反映實際花費。

　　以高血壓衛生經濟學為例，患者年齡越大，治療前血壓水平越高，其治療性價比越高。無論從臨床還是經濟學角度，良好的血壓控製對於高危人群至關重要。對IRMA 2研究和IDNT研究進行藥物經濟學評價，在比較早期應用厄貝沙坦和晚期應用厄貝沙坦或氨氯地平的治療策略後發現，無論台灣地區還是內地，早期應用厄貝沙坦由於延緩了腎髒損害進展，可延長患者非ESRD生存期，有益於減少醫療費用。

　　總之，既往研究資料顯示，對於原發性高血壓或合並糖尿病的高血壓患者，ARB均是一種性價比高的選擇，不僅療效更具優勢，而且更加節省醫療費用。

　　高血壓的現代治療觀念

　　澳大利亞的摩根（Morgan）教授介紹了高血壓的現代治療觀念。他指出，降壓仍是改善預後的最重要手段，但降壓不是目的，關注降壓質量，降低發病率和死亡率才是重中之重。高品質降壓需要關注24小時血壓、夜間血壓、中心動脈壓及清晨血壓。此外，降壓治療還要考慮不同患者的反應性差異，如老年患者對CCB或利尿劑較敏感，年輕患者對RAAS抑製劑較敏感，而肥胖患者對交感抑製劑的反應較差。

　　Morgan教授針對藥物安全性問題特別強調，ACEI與ARB的降壓強度相似，聯合用藥方案也相仿，但ARB的安全性更好，耐受性與安慰劑相似（圖6）。他還指出，現代高血壓治療指南強調了降壓達標的重要性，因此臨床上需要合理聯合用藥，如ACEI或ARB聯合利尿劑或CCB為優化組合，ACEI與ARB、CCB與利尿劑的聯合卻不甚合理。

　　最後，前任英國高血壓學會主席波爾特（Poulter）教授在對論壇進行總結中指出，高血壓參與心血管疾病演變的各個階段，已成為全球歸因死亡率中最重要的危險因素。隨著人口老齡化，吸煙、飲酒，食鹽、脂肪以及熱量攝入的增加，全球範圍內的高血壓及其相關疾病負擔不斷增加，且多數高血壓患者同時合並多重危險因素。因此，控製高血壓就必須同時幹預並存的各種危險因素。今後的高血壓防治工作應更加重視患者教育，開發更有效且價廉的藥物，開展更多相關研究，以提供更多證據來指導臨床實踐。