患者男性，76歲。反複胸痛、頭暈3個月來院就診。3個月前患者無明顯誘因下出現胸痛、頭暈，休息後好轉，此後反複發作10餘次，一般持續時間約20min。既往心電圖報告為高側壁、前間壁異常Q波。超聲心動描記術顯示左心室節段性運動異常，少量心包積液。臨床診斷：冠心病待排。運動平板試驗前心電圖（圖1）示：QRS波群在I呈qrS型，aVL呈Qr型，其Q波起始錯折、V1、V2呈QS型，V3呈qrS型；V1-V3 ST段呈上斜型抬高0.05-0.15mV，T波淺倒置及正負雙向。

　　選用Bruce方案，運動2min時，達到極量運動的70%(極量級運動心率為144次/min，患者訴胸悶、氣急，示波屏（圖2）顯示I、aVL、V2-V4 ST段呈上斜型抬高0.2-0.5mV，T波高聳，II、III、aVF、V6 ST段呈缺血型壓低0.2-0.4mV。提示：超急性期心肌梗死的心電圖特征，立即終止運動。

　　在場醫技人員立即囑患者平臥、吸氧，通知心內科醫師，並立即送往導管室，緊急行冠狀動脈造影術，發現左冠狀動脈前降支近段狹窄99%,第一對角支起始段及近段85%狹窄，旋支起始段70%狹窄，左主幹無明顯狹窄；右冠狀動脈全程可見彌漫性斑塊，近段70%狹窄，中段60%狹窄，後降支起始95%狹窄。與患者家屬溝通後，前降支植入支架，旋支及右冠狀動脈暫不處理，行藥物治療。臨床診斷：冠心病、超急性期心肌梗死(高側壁、前間壁、局限性前壁）、冠狀動脈球囊擴張術及支架植入術後。

　　【討 論】

　　運動平板試驗的臨床應用價值包括：（1）冠狀動脈缺血性心髒病的診斷；（2）已知或可疑冠心病患者的嚴重程度、危險性和預後的評價；（3）急性心肌梗死患者出院前早期危險性的評估；（4）對不同年齡、不同性別的其他心髒疾病或行冠狀動脈重建術患者心髒的評估。但運動前應對患者進行必要的篩選，以免發生意外。

　　運動平板試驗中發生急性心肌梗死屬少見而嚴重的並發症，若處理不及時，可危及患者生命。本例患者近3個月反複發作胸痛，常規心電圖顯示高側壁、前間壁異常Q波，該異常Q波很可能是由陳舊性心肌梗死所致，運動前V1-V3雖有ST段上斜型抬高伴T波淺倒置及正負雙向，但應屬正常範圍，而運動平板試驗中I、aVL、V2-V4出現ST段呈上斜型抬高達0.2-0.5mV伴T波高聳，應考慮出現了再發性心肌梗死。

　　所謂再發性心肌梗死是指在原有心肌梗死基礎上，再次發生新的心肌梗死，它包括原心肌梗死灶延伸、毗鄰原梗死區或遠離原梗死區的部位發生新的梗死灶這3種類型。本例屬於原心肌梗死灶延伸。

　　原心肌梗死灶延伸是指急性心肌梗死後4周內（以2周內多見），同一支血管供血區域的心肌再次發生梗死，使原梗死灶範圍或深度擴大，導致原為非穿壁性或心內膜下梗死延伸為穿壁性心肌梗死，出現Q波型心肌梗死，或者延伸至梗死區毗鄰部位使其發生急性心肌梗死，其心電圖表現為：（1）壞死性Q波增深增寬，或由q波轉為Q波或QS波，或QRS振幅降低；（2）ST段再度抬高，且ST-T呈動態演變；（3）毗鄰原梗死區的導聯亦出現ST段抬高、ST-T動態演變，可伴有異常Q波出現。

　　故臨床上要提高對再發性心肌梗死的警惕性，原發生過心肌梗死患者，若又出現不能緩解的胸痛或不明原因的心力衰竭、心源性休克，應高度警惕再發性心肌梗死的可能，要特別注意以下心電圖改變：（1）新出現q波或Q波伴ST段抬高；（2）QRS振幅降低、切跡較多、時間增寬；（3）原有Q波增深、增寬或由q波轉為Q波、QS波；（4）原有ST-T改變突然發生改變，甚至出現偽善性“正常”圖形；（5）心電軸改變；（6）新出現房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、室性心律失常或V1 Ptf值增大。本例患者運動中誘發了急性心肌梗死，幸好搶救及時，患者轉危為安，以後應在運動平板試驗適應證篩選方麵吸取教訓。

作者：浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心電圖室 應許青 何方田 阮愛芳

心電與循環2014年第33卷第1期