心肌細胞電生理活動有賴於體液中各種電解質的濃度，電解質濃度大幅度變化將影響心肌除極及複極過程。機體內的各種電解質中，以血鉀對心髒及心電圖影響最為明顯，也最為重要。雖然電解質紊亂可通過實驗室檢查確診，但有時在某些急重症患者的處理過程中，患者的心電圖有提示意義。

　　本刊邀請盧喜烈和丁芳在本刊撰寫文章，闡述臨床工作中如何通過心電圖發現血鉀異常患者，以及如何處理高血鉀或低血鉀的問題。

高血鉀的心電圖表現

　　不同的血清鉀濃度心電圖表現略有不同：

　　①清鉀在5.5~6.5 mmol/L時，心電圖表現為T波高聳，QT間期縮短。

　　②血清鉀在6.5~7.0 mmol/L時，心電圖上表現為QRS時限延長，呈現非特異性心室內傳導障礙圖形。T 波進一步增高變尖，呈帳篷狀。

　　③血清鉀7.0~8.0 mmol/L，心房肌受到抑製，P波振幅減小，QRS 增寬更明顯。

　　④血清鉀高於8.0 mmol/L 時，心房肌較心室肌對鉀更為敏感，心房肌激動已停止，雖然心房肌已被高鉀血症所抑製，但竇房結的起搏功能尚存在，此時的竇性激動經過結間束達到房室結進入心室。心電圖上P 波已經消失，但竇性QRS 波群仍規則出現，稱為竇室傳導節律。

　　⑤血清鉀高於10 mmol/L，心室肌普遍受到抑製，室內傳導異常緩慢，增寬的QRS 波群與T波融合而呈正弦形。

　　高鉀血症的處理

　　對於急性嚴重高鉀血症，既要對抗鉀對心肌的毒性，也要迅速降低血鉀濃度。

　　對抗鉀對心肌的毒性

　　立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml，於5~10 min 注完，如果需要，可在1~2 min 後再靜注1 次，以迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時間短，故在靜脈推注後，接著應持續靜脈滴注。可在生理鹽水500 ml 或5% 葡萄糖液中加入10% 葡萄糖酸鈣20~40 ml 靜脈滴注。

　　降低血鉀濃度

　　該項措施主要目的是將血漿與細胞外鉀暫時移入細胞內。可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%~50% 葡萄糖液60~100 ml，每2~3 g 葡萄糖加胰島素1 U 靜脈推注，接著靜脈滴注10% 葡萄糖液500 ml，內加胰島素15 U。

　　對於輕中度高鉀血症，首先要去除高鉀血症的病因，或治療引起高鉀血症的原因，停止可導致血鉀升高的藥物；采用低鉀飲食，每天攝入鉀限於50~60 mmol。陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內鉀的排出。

低鉀血症的心電圖表現

　　低鉀血症患者常出現U波振幅增大，可達0.2 mV以上，超過T波振幅，U波增高以V2~V4導聯最明顯，其對診斷低血鉀具有相對特異性；T波低平或倒置；ST段壓低≥ 0.05 mV；QTU間期延長；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心動過速，嚴重者發生心室顫動。

低鉀血症的處理

　　重症低鉀血症患者往往會出現心律不齊、快速心室率、嚴重心肌病、家族性周期性麻痹等，應靜脈滴注鉀製劑，常用製劑為氯化鉀。

　　靜脈補鉀過程中應注意：

　　①尿量每天在700 ml以上，或每小時尿量為30 ml，在補鉀過程中應進行嚴密監測。

　　②補鉀溶液的鉀濃度一般為0.3% 的氯化鉀，每天補氯化鉀量一般為3～8 g。在腎功能良好情況下，缺鉀嚴重者每天可補鉀240 mmol。

　　③滴速：以緩慢靜滴為原則。補鉀速度一般不宜超過20 mmol/h（1.5 g/h）。一般每小時補氯化鉀為1 g，嚴重者可每小時補2 g。

　　④細胞內缺鉀恢複比較慢，在停止靜脈補鉀後，還應繼續口服鉀製劑1 周，才能使細胞內缺鉀得到完全糾正。

　　⑤對靜脈補鉀療效不好，低鉀血症難以完全糾正時，應檢查血鎂濃度。在缺鎂情況下，低鉀血症難以糾正，補鎂後，血鉀很快恢複正常水平。

　　⑥低鉀血症合並有低鈣血症時，補鉀過程中可出現手足搐搦症，此時應給予補鈣。

　　對於輕度低鉀患者，口服氯化鉀緩釋片即可。

　　來源：盧喜烈 ，丁芳. 心血管急症救治（11）電解質紊亂的常見心電圖表現及處理（續10）. 中國循環雜誌， 2014, 29: 664.