——解析美國VA血脂管理指南
近日，美國退伍軍人管理局等機構頒布了“降脂治療降低心血管病風險臨床實踐指南”（以下簡稱“VA指南”）。全文發表於Ann Intern Med。（詳見報道：美國發布血脂管理新指南 支持取消降脂目標值）就學術地位而言，這一指南並無很大學術影響力。然而，因為VA指南發表於備受爭議的2013年美國成人降膽固醇指南之後，其立場觀點受到很多學者的關注。
總的來看，VA指南的主要特點包括以下5方麵：
1．放棄降脂治療目標值。這一做法與2013 ACC/AHA成人降膽固醇治療指南相一致；
2．不推薦將C反應蛋白和冠狀動脈鈣化積分作為心血管風險評估的常規指標；
3．進一步細化了他汀用於動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）一級預防的評估流程；
4．認為中等強度他汀適合於多數ASCVD患者的二級預防，這有別於2013 ACC/AHA指南。後者認為多數ASCVD患者均應選用高強度他汀（即阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg）治療；
5．檢驗血脂參數無需空腹，且治療前後無需常規監測血脂指標。
在上述5點建議中，關於ASCVD患者他汀治療強度的推薦最值得關注，這是繼美國國家脂質協會（NLA）指南與國際動脈粥樣硬化協會（IAS）指南之後，又一美國學術機構做出了不同於2013 ACC/AHA成人降膽固醇指南的建議。
VA指南認為，先後發表的三項降膽固醇治療試驗協作組薈萃分析顯示，中等強度他汀（阿托伐他汀10mg，辛伐他汀20-40mg，普伐他汀4Omg，洛伐他汀40-80mg）治療可顯著降低ASCVD患者全因死亡率、冠心病死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中發生率。因此，中等強度他汀在ASCVD患者的二級預防中具有充分的證據，應作為主要的治療措施。雖然VA指南認為對於急性冠狀動脈綜合征或複發性冠心病事件的患者可以考慮使用高強度他汀治療，但該指南明確指出這一建議的證據力度較小，並且與低強度他汀相比，使用高強度他汀治療並不能顯著降低全因死亡率與心血管死亡率，高強度他汀的獲益僅限於非致死性心肌梗死或非致死性卒中發生率的降低。VA指南同時指出，高強度他汀治療可以顯著增加不良反應事件發生率以及停藥率，肝酶異常與肌酸激酶增高者顯著高於低劑量他汀治療者。鑒於高強度他汀治療的臨床獲益證據並不充分，因此VA指南不建議將其作為ASCVD患者的常規治療方案。
應該說VA指南的上述推薦建議是理性客觀的，充分考慮了現有的臨床研究證據以及他汀治療的獲益/風險平衡，對於合理的應用他汀起到了很好的導向作用。近年來，國外一些學者主張將高強度他汀作為ASCVD患者的常規治療方案，這一觀點為我國的臨床醫生帶來了很多困惑。實際上，認真梳理現有證據不難發現，目前並無確鑿證據支持高強度他汀治療策略。例如，在針對急性冠狀動脈綜合征患者所進行的兩項代表性的研究中，PROVE IT-TIMI 22顯示強化他汀治療可以顯著降低主要複合心血管終點事件發生率。但進一步分析可見，其主要終點發生率的降低主要是由血運重建與不穩定心絞痛住院等“軟”終點所驅動的，諸如全因死亡、冠心病死亡、心肌梗死和卒中等“硬”終點事件並未減少。A to Z試驗則發現，與標準治療組相比，強化他汀治療並未能顯著降低主要終點事件危險性，但顯著增加了肌病發生率。以TNT和IDEAL為代表的針對穩定性冠心病患者進行的強化他汀治療試驗亦同樣如此：TNT研究顯示強化他汀治療組主要複合終點事件發生率顯著降低，但最值得關注的“硬”終點心血管死亡率並未顯著減低。而在IDEAL研究中，強化降膽固醇組患者主要終點事件發生率並未呈現統計學顯著性下降。
與歐美國家人群相比，我國居民對於大劑量他汀的耐受性更差，發生不良反應的風險更高，盲目追求大劑量高強度他汀治療既缺乏臨床研究證據，也不符合我國國情。在臨床實踐中，應根據我國現行指南性文件的原則，結合患者心血管風險水平確定相應的LDL-C目標值，並以此為基礎確定適宜的他汀治療強度。
