編者按：醫生的“自由執業”和“多點執業”被認為是能有效激活優秀醫療資源、提高良性市場競爭、避免醫生灰色收入的重要思路，一直是我國醫改的熱點。本報邀請中美心髒科專家暢談這一話題，看看國外經驗能否為我們提供一點借鑒。本期話題分上下兩部分，中方代表周鵬醫生的觀點(下)將於近期刊登，敬請關注!

美國醫生如何“自由”?

自由執業

章韌醫生介紹，美國心髒專科醫生在培訓結束之後有多種就業選擇：①獨立經營專科診所(single specialty private practice)，這類診所一般由10名以下私人醫生(或稱家庭醫生、全科醫生)組成;②加入多科私人診所(multiple specialty group)，這類診所規模從三四名醫生到數百名醫生不一，覆蓋多個專科;③受雇於醫院或醫學院，一般是大學附屬醫院或社區醫院(community hospital)，如就職於大學附屬醫院，除了進行教學和科研活動，也往往需從事不同程度的臨床工作。

醫院與診所都是通過向患者、患者的老年醫療保險(Medicare)或個人醫療保險收取費用而盈利。Medicare由聯邦政府控製，付費標準統一。商業醫療保險付費標準不一，一般高於Medicare。

除去正常營業支出，所剩便是私人醫生收入，在不同州和診所間的差異較大。多科私人診所收入以及開銷由團隊內部協商，醫生收入與專科診所醫生相似或稍低。受雇於醫院的醫生收入一般來源於固定工資。

在美國，醫生與患者通常維持著長期、固定的關係。即使住院患者治療也一般由私人醫生負責和協調。因此，任何醫生，尤其是私人診所醫生，需要申請到醫院治療患者的權力(privilege)，除非該醫生隻做門診(outpatient)。

獲得privilege的醫生，尤其是心髒科醫生，需要在醫院“值班”。這些“值班”醫生占大學醫院醫生的一部分，與受雇於醫院的醫生平等互補。社區醫院則很少直接雇傭醫生，幾乎全是“值班”醫生。

當一位醫院急診患者需要住院時，患者的治療也轉交給患者的私人醫生。這方麵社區醫院和大學附屬醫院沒有多大差異。

醫生流動

章韌醫生坦言，在私人診所工作比較辛苦，不僅要負責門診患者，還要負責醫院的住院患者，同時要考慮診所的管理經營。但是，在私人診所工作自由、收入高。這是每個住院醫師畢業時都將麵臨的選擇：生活質量還是收入?

隨著年齡增加、工作經曆日漸豐富、各種家庭因素，很多醫生在正式工作幾年後會重新選擇行醫機構，也就造成了醫生的再次流動。醫生在美國任何地方都是緊缺人才，小城鎮尤甚。因此醫生選擇就業地點時無需顧慮太多，可充分考慮家庭和個人因素，包括工作節奏、收入、人際關係、地域文化、子女教育等。整體上，美國醫生執業的地域流動性比較大，往往是經過一兩次的改變和選擇，才安定下來。

多點執業

章韌醫生介紹，在美國，一名合格的心髒科醫生也可多點執業。例如，受雇於教學醫院的醫生可同時經營私人診所。

但醫生多點執業實際上較少見。一方麵，大規模教學醫院更傾向於雇傭全職醫生，兼職機會少，並且一般也會在雇傭合同中對醫生的其他工作有所限製。另一方麵，醫生精力有限，大多數醫生就職於一個機構，專注於一個身份。

“自由”如何監管?

“我認為美國對醫生的監管相比國內有過之而無不及。”章韌醫生如是說。美國醫生的自由執業是在嚴格監管的前提下解放體製對醫生的束縛，在各種繁複的規定和限製中賦予醫生自由。

首先，聯邦政府控製的Medicare具有很多明文條例和規定，督促醫生治療規範化。

例如，心衰患者住院期間的用藥、所有醫院治療結果(包括30天內再住院率等)都會有記錄和統計，並且完全公開。一旦某醫生或某醫院的治療和全國水平有明顯差異，不僅聲譽受到影響，同時Medicare可對醫院或管理醫生進行抽查，可能影響Medicare對該醫院的付款。

監管私人診所的難度較大，但Medicare也可能抽查其收費記錄，並有權拒付不合理收費，尤其是對收費和收入超出正常範圍的醫生。Medicare的監管使全國用藥、檢查和手術達到相對統一標準。

其次，監管依靠指南。美國現有的指南多樣、詳盡，一旦醫生被查出其診療實踐與指南不符，隻要被起訴，就有可能擔負法律責任。從大學畢業到成為醫生需要付出很多努力，因此醫生都會謹慎地遵循指南。雖然行業協會在監管方麵直接作用不多，但通過製定指南，他們也在間接監管醫生的醫療行為。

最後，在法律的監管下，醫藥公司與醫生間關係、醫生從醫藥公司處獲得的顧問費等信息都是相對公開的。醫生與患者之間關係單純。紅包在中國是一種默認的“文化”，在美國卻是不可思議的，治病救人才是常情。

“美式自由”不可簡單移植

“美式自由”有一定好處。

美國醫生收入總體較為可觀。小城鎮或者私人診所的醫生尤其高於平均水平。而國內醫生隻可在注冊醫院行醫，收入整體水平較低。大環境促使灰色收入滋生。

國內供小於求的醫療資源、醫院間條件和水平的巨大差異使患者就醫、醫生求職等都不得不借助“關係”。

美國醫生自由執業製度讓醫療資源得到了有效的分配和利用，不會出現國內“缺醫少藥”的情況。醫療資源充足讓所有患者都能得到基本所需的、一視同仁的服務。例如，遇到沒有保險的急診患者，醫生雖然知道不能收全費用，也會全力救治，對患者的服務並不會低於對能夠全額支付費用患者的服務。這樣的平等基於客觀條件的允許――醫生有足夠收入和一定專業修養、醫療資源充足。

章韌醫生同時也指出，美國醫療同樣存在亟待解決的問題。

美國醫生承擔著過高的道德期待，但其實醫生也隻是謀生的職業之一。心髒專科醫生在麵對並非必需、卻可以盈利的檢查時，也有一小部分難抵擋誘惑。

前幾年一項來自加拿大的統計調查發現，美國心髒支架手術數量過去幾年大幅增加，但健康收益並未增加。加上美國經濟下滑，Medicare支出持續升高，現在美國也希望參照加拿大或英國的製度進行改革，更嚴格地管理醫生，盡量透明化檢查、手術決策等過程，以減少不必要的開銷。目前心髒科私人診所和私人醫生數量都大量減少。有些私人診所因為無法繼續保持盈利，不得不停止某些服務，私人醫生開始就職於醫院。

私人診所“挑患者”是常情。對於非急診患者，所有私人診所都希望隻接收有醫療保險患者。對於無保險患者，診所也會有一定的解決辦法，例如與患者協商收費，提供一次性折扣付款或分期付款等“優惠”。

除了醫療費的問題，醫生不願意接收無保險患者更主要的原因是，這類患者普遍健康意識較低，在定期醫患溝通、自我健康管理方麵都不能很好的配合，出現問題又會歸咎於醫生。

對這些患者，醫生可能發出書麵通知：“我隻在這30天內做你的醫生，你可以利用這30天另尋願意接收你的醫生”。如此一來，此類患者就無法得到某醫生長期、固定的服務。

章韌醫生表示，“美式自由”移植國內難度較大。首先，中美就醫模式不同。例如，美國醫生和患者有長期、固定的關係。患者一旦信任一名醫生，就會聽從建議。中國患者普遍習慣跟多位醫生多方打聽，這讓醫生很難對一名患者進行整體而連續的治療。
另外，國內的醫療本身存在很多問題：醫院間條件和水平差異巨大；醫療保險無法完全覆蓋患者開銷；醫生與藥械企業關係複雜。大環境導致個人心態不同，總體上美國人對金錢、地位、權利和生老病死的態度都較平和，對醫生比較尊重和信賴。這些方麵與醫生自由執業雖無直接關係，卻在醫療這個複雜體係中與之相輔相成。將任何問題獨立出來進行改革都不是最佳策略，中國醫療製度的改革需要建立在整體層麵逐漸開展，最好是從醫學教育著手，從根本上改變現狀。（許茂怡、王娣整理，章韌醫生審閱）