一、社區醫院
範大立醫生在完成超聲心動專科培訓之後，於2004年就職於長島聖法蘭西斯醫院(St Francis Hospital，建院於1922年)。St Francis醫院理論上是綜合醫院，因為該院提供急診服務，而紐約法律規定提供急診服務的醫院必須覆蓋全科。但實際上，St Francis醫院接診的絕大多數是心髒病患者。
建製
St Francis醫院是典型的社區醫院(Community Hospital)。心髒科由幾十個來自周邊私人診所的私人醫生團隊(private cardiology group)組成，各自為政、自負盈虧，相互之間有合作，更有競爭。例如，電生理方麵的服務被4名私人醫生組成的團隊壟斷，他們接收來自各診所的患者，完成服務後將患者轉回原診所。但幾乎所有醫生團隊都有介入專家，因此相互間在介入治療方麵競爭激烈。總的來說，每個團隊都包含各亞專科醫生，可謂“麻雀雖小，五髒俱全”。
私人醫生與醫院僅簽訂合同，並非雇傭關係。一旦私人醫生的診所門診患者需要住院，則由他們來醫院照顧患者、負責患者住院期間所有事宜。醫院幾乎沒有門診患者，大部分為來自周邊私人診所的住院患者。StFrancis醫院心髒科主管兼職醫院行政管理工作的同時，也經營私人診所，非醫院全職人員，範大立醫生所在團隊較為特殊，他們受雇於醫院，負責住院患者超聲心動、心髒核磁共振等所有影像學服務。這類專業服務，由於各種複雜的原因，一般不由私人醫生提供。
美國大多數非教學醫院都采用以上模式，很少雇傭醫生，各科室由幾個相互獨立的私人醫生團隊包攬，猶如一個市場(醫院)中相互獨立的小店(私人診所醫生團隊)。
優缺點
St Francis醫院規模不大，共303張床位，卻能在2014年全美心髒科和心髒手術排名中名列第9，主要是因其優質、高效的服務。StFrancis醫院不是教學醫院，沒有醫學生、住院醫師(residents)和專科培訓醫師(fellows)的培訓任務，主治醫生直接和一線護士溝通，省略掉所有中間步驟。所有醫生、護士、醫院設備的配置都是以患者為中心，效率極高。查房醫生一旦提出做心電圖、超聲心動或要求其他科室科醫生會診，可立即實現。醫院管理市場化。報修超聲心動儀器10分鍾之內，就會有最專業人員到達，快速完成修理。
然而，醫生通過教學實現的知識更新幾乎為零。許多具有優秀培訓背景的醫生進入社區醫院後知識積累逐漸停滯，隻能通過參加學術會議或講座開展繼續教育。醫學發展日新月異，醫生知識更新速度不及醫學發展速度，治療方法就會逐漸過時。St Francis醫院在2005年左右的全美心髒科和心髒手術排名中僅為20多位，就是因其標準化治療達標率隻有70%左右。
醫生收入
由於不受雇於醫院，社區醫院醫生不從醫院獲取經濟利益。但患者在社區醫院的醫療支出可分為住院費(expenditure on hospital care)和醫生與臨床服務費(expenditure for physician and clinical services)。住院費涵蓋患者在醫院的檢查、住院等各項費用，由醫院收取。醫生與臨床服務費則包含醫生收取的專業服務費(professionalfee)。 住院費是美國醫療財政支出的大頭。美國2011年數據顯示，醫療支出占國內生產總值(GDP)的17.9%。其中31.5%為住院費，20%為醫生與臨床服務費。美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)的最新報告顯示，2009年美國總醫療支出為25000億，其中醫生與臨床服務費為5050億。醫療集團管理協會(MGMA)數據表明，醫生收入占醫生與臨床服務費的34%(1860億)，為總醫療支出的7.5%。采用美國醫學會(AMA)有關執業醫生的最新數據和MGMA的2009年醫生收入數據計算出的醫生年收入總數為2160億，占所有醫療支出的8.6%。
可見，運營醫院收益非常高。StFrancis醫院歸屬天主教會，大部分資金來源於教會和周邊患者捐贈。有些社區醫院歸屬大財團或保險公司，也幾乎都盈利。
因此，有些私人診所醫生合作經營醫院，提供住院服務，賺取住院費。可以理解，在這類醫院，醫生會盡量將各項檢查安排到自己的私人診所。但由於近幾年的醫療改革，診療標準化要求提高，導致資源集中化，去醫院做檢查的患者越來越多。
奧巴馬的醫療改革計劃也進一步加速了這一進程。
二、教學醫院
2007年，範大立醫生離開St Francis醫院，進入與其相隔不到5公裏的北岸大學醫院(North Shore University Hospital，建院於1953年)，任超聲科主任。
建製
North Shore大學醫院是教學醫院(Academic Medical Center，AMC)。所有科室、人員均受雇於醫院。相對於St Francis醫院猶如“市場”般的結構，North Shore大學醫院更像一個大型超市，其中心髒病係是一個部門，共有20多名醫生，涵蓋所有的亞專業。心髒病係由係主任統一管理，同事之間幾乎沒有競爭關係，績效由相對價值單位(Relative Value Unit，RVU)係統統計。係主任同時還負責所有行政和財政方麵事務，權力較大。
優缺點
North Shore大學醫院是長島規模最大的醫院，有803張床位。該醫院不僅有residents和fellows的培訓任務，還有自己的醫學院，教學意識強，日常教學任務安排得井井有條，醫學生、residents和fellows也都參與教學組織和執行工作。這種建製對醫生(尤其是承擔教學任務的醫生)的知識更新很有幫助。
然而，相較於St Francis醫院，North Shore大學醫院比較人浮於事，其服務意識、服務效率、工作人員態度、儀器質量等各方麵都相對較差。
醫生收入
與社區醫院醫生相比，教學醫院醫生收入較低，為固定工資。但教學醫院醫生有機會做科研、評定教授職稱。然而教學醫院知名度越高，教授工資越低。
■小結
美國的約5700所醫院中隻有大約400所(7%)是大型教學醫院，其他93%都是社區醫院。兩種醫院各有特點：社區醫院市場化、效率高;教學醫院知識更新快。醫院級別相同時，社區醫院醫生收入比教學醫院醫生高30%~50%左右，但教學醫院醫生有機會做科研、評定職稱。總的來說，行醫於美國，名利難雙收。
(許茂怡整理，範大立醫生審閱)
