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病曆簡介
患者男，57歲，主因“勞累後胸悶、胸痛10餘年，加重3個月”就診，勞累後發作的胸悶、胸痛症狀常在休息或舌下含服硝酸甘油後緩解。
既往有高血壓、糖尿病病史10餘年，吸煙史30餘年，已戒煙3年。
入院時查體，血壓140/90mmHg，餘無異常。心電圖檢查示竇性心律，Ⅲ導聯及aVF導聯T波倒置。心肌酶譜示心肌肌鈣蛋白I(cTnI)正常。
問題 接下來，確診須安排什麼檢查?
診療經過
入院後行運動心電圖負荷試驗。患者於運動試驗6分鍾時出現胸痛症狀，心電圖示偶發室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯ST段壓低大於2mV，遂終止檢查，報告心電圖運動負荷試驗陽性。
本例患者診斷為：冠心病，不穩定性心絞痛;高血壓病，3級，極高危組;2型糖尿病。予以阿司匹林100mgqd(負荷量300mg)、替格瑞洛90mgbid(負荷量180mg)抗血小板治療，同時予阿托伐他汀20mgqd穩定斑塊治療，靜滴硝酸甘油擴血管治療。建議積極行冠脈造影，以進一步明確診斷、指導治療。
入院後第2日行冠脈造影，結果顯示：左主幹無有意義狹窄，前降支彌漫斑塊浸潤，近端狹窄達80%;回旋支彌漫斑塊浸潤，近端狹窄達90%;右冠狀動脈近端閉塞，可見回旋支為右冠狀動脈遠端提供側支循環。
考慮患者為男性，>55歲，有高血壓、糖尿病病史和吸煙史，危險因素多，冠脈造影證實冠脈多支病變，結合心電圖運動負荷試驗判斷，引起勞累後胸悶、胸痛的罪犯病變為回旋支。綜上提出如下治療方案：積極嚐試開通右冠狀動脈近端閉塞病變，擇期處理前降支、回旋支嚴重狹窄病變，或者行冠狀動脈旁路移植手術。
患者選擇冠脈介入治療，通過右冠狀動脈近端閉塞病變，置入支架2枚，擇期於前降支、回旋支嚴重狹窄病變分別共置入支架3枚。患者術後無不適，長期接受雙聯抗血小板及降脂治療，控製血壓、血糖;術後1年複查冠脈造影。
討論
基於本例心電圖示竇性心律、Ⅲ導聯及aVF導聯T波倒置，結合勞累後胸痛症狀，基本可做出冠心病診斷，然後需對病情行量化評估(嚴重程度)。從單純理論或學術意義說，還可選擇冠脈CTA。但目前情況如下：CTA價格昂貴，門診行該檢查不在醫保報銷範圍;在診斷冠心病手段中，CTA特異性及敏感性均較高，但畢竟未達100%，在鈣化病變方麵，由於技術原因其準確度尤受影響，本例>55歲、高血壓、糖尿病史多年，理論上出現假陽性及假陰性的可能性均有。本例選擇負荷試驗，結果陽性，並根據運動過程中心電圖可大致判斷心肌缺血範圍、程度，推測罪犯血管且檢查費用低、易操作，還可根據結果進一步指導治療方案。基於負荷試驗陽性結果，無需行冠脈CTA，應積極建議冠脈造影，且必要時行介入治療。
發作性胸痛常為冠心病首發症狀，對胸痛作出快速準確診斷，是臨床常見的難點和重點。無論從循證醫學亦或長期臨床經驗，靜息心電圖、發作心電圖、心電圖運動負荷試驗及(或)24h動態心電圖是篩查胸痛、判斷是否為心肌缺血相關胸痛的較好方案，其作為臨床應用廣泛的無創便捷檢查具有重要意義。既往有研究顯示負荷心電圖診斷冠心病敏感性高但特異性較低。冠脈造影檢查是冠心病診斷的“金指標”，可直觀顯示冠脈狹窄部位並評估其程度，其他輔助檢查無法取代。
因此，對胸痛患者可首選心電圖運動負荷試驗初步篩查冠心病，費效比高，對檢查陽性者應積極建議行冠脈造影以得到冠脈解剖和功能方麵的最直接、最準確證據，同時對嚴重病變可直接有效給予治療。(病例和討論內容提供者為哈爾濱醫科大學附屬第二醫院於波，醫生觀點調查結果來自“中國醫學論壇報今日循環”微信)
於波教授：冠脈造影、IVUS、光學相幹斷層成像（OCT）及FFR等影像學方法對指導冠脈介入治療及預後各有所長、相互補足。FFR是冠脈病變功能學評價的較好手段，是診斷心肌缺血的“金標準”。本例在行左前降支治療時可選擇FFR指導PCI。IVUS彌補了冠脈造影的一些不足，對主幹病變的指導作用尤為突出，最小管腔麵積回旋支＜5mm2、左前降支＜6mm2、多邊形彙合區＜7mm2、左主幹＜8mm2時病變相關血管需處理，注意個體化。非主幹病變中，IVUS對ACS、鈣化病變及非ST段抬高心肌梗死的評價優勢較明顯。綜合分析本例，無應用IVUS的絕對適應證。
正如網友所提，本例也可選擇直接行冠脈造影。運動負荷試驗應在訓練有素的內科醫生監護下進行，試驗中嚴密觀察患者反應。《運動心電圖試驗指南》（王吉雲，胡大一，許玉韻）介紹，終止運動試驗的絕對指征包括：隨運動負荷增加收縮壓較基線下降＞10 mmHg，伴其他缺血證據；中～重度心絞痛；出現神經係統症狀，如共濟失調等；灌注不良征象；有影響監測心電圖及收縮壓的技術故障；受試者拒絕繼續運動；持續室性心動過速；無病理性Q波的導聯出現ST段抬高≥1.0 mm（V1及aVR導聯除外）。
