冠心病的無創評估，有哪些檢查方法可用?在臨床工作中應該如何選擇?

冠脈評估手段多樣，角度各異

已有大量臨床和臨床病理學研究表明，冠狀動脈粥樣硬化的自然進程是斑塊經曆反複破裂和愈合導致逐漸長大，最後形成阻塞性冠脈病變;這期間任何階段都可能由於斑塊突然發生破裂、大量血栓形成，出現急性血栓事件，即急性冠脈綜合征(ACS)。因此，冠心病(CAD)的自然病程是穩定性CAD和不穩定性CAD的交替過程。

多年來，研究者從不同的切入點致力於阻斷和改善CAD的自然病程，但是，在如何早期發現CAD方麵仍然存在一些問題待探討。

穩定性CAD的心肌缺血主要為冠脈血流儲備減少，其評估內容包括冠脈解剖和心肌功能兩方麵，前者可以通過有創的冠脈造影和無創的冠脈CT血管成像(CTA)來了解冠脈管壁、管腔的結構和血流，後者指各種無創的負荷試驗，臨床最常用為負荷心電圖、負荷超聲和負荷核素心肌灌注顯像，分別從心電圖、室壁運動和心肌灌注等不同方麵來評估是否存在可逆性心肌缺血。

評估手段各有優劣，互為補充

一直以來，無創的負荷試驗診斷CAD的效能都是以冠脈造影作為標準對照，評估各種方法的敏感性和特異性。在美國，每年有400萬人因初發胸痛接受負荷試驗，其麵臨的重要問題是，負荷試驗能否影響臨床實踐，從而影響心血管疾病的硬終點?冠脈CTA是否會優於負荷試驗?

在此背景下，今年ACC年會上公布了PROMISE研究結果，在胸痛疑診CAD的患者中，首次檢查選擇冠脈CTA者的主要終點發生率與選擇功能學檢查(負荷試驗)者並無差異。該研究肯定了CTA的效能，並提示CTA可作為功能學檢查的替代方法。

對於有症狀的中危患者，進行無創評估的目的是發現冠脈阻塞性病變，從而指導治療策略以期改善預後。然而，在臨床實踐中，常常存在解剖學檢查與負荷試驗結果不一致的現象。例如，首次檢查選擇CTA的患者，當出現冠脈近端明顯鈣化時會影響對管腔的判斷，常需冠脈造影;CTA顯示冠脈有中等程度的狹窄時，負荷試驗常可為陰性;負荷心電圖有明顯的ST段改變，但是負荷影像學檢查(超聲或核素心肌灌注顯像)和(或)冠脈造影結果為陰性，是心電圖結果假陽性，還是病變發生在冠脈微血管呢?因此，冠脈CTA以及負荷試驗都存在自身的優勢和不足，不能互相取代，隻能互相補充。

指南結合實踐，合理選用評估手段

目前我國存在負荷試驗開展嚴重不足的問題。臨床上對於有心血管危險因素的患者，醫生應當注意詢問是否有胸痛症狀，遵照國際指南，進行CAD驗前概率(PTP)的評估(方法詳見C4版)。

對於無胸痛症狀或者PTP<15%的患者，通常不主張進行冠脈CTA或者負荷試驗;對於PTP>85%的患者，應當直接進行冠脈造影。

對於PTP介於15%～85%的患者，應進行無創評估。選擇CTA還是負荷試驗，應根據患者的意願、醫院條件和醫生的經驗來確定。目前國際指南推薦優先選擇負荷試驗，其中運動負荷心電圖又是首選。但是，如果靜息心電圖即存在不典型ST-T改變，或者患者為女性，最好行負荷影像學檢查(超聲或是核素心肌灌注顯像)。據歐洲心髒病學會(ESC)2013年公布的穩定性冠心病指南介紹，在負荷影像學檢查中，負荷超聲是唯一在敏感性和特異性方麵均超過80%的項目(分別為80%～85%和80%～88%)，且該統計是在未行超聲左室造影前，如同時應用超聲左室造影，則對室壁運動的分析會更加準確。負荷超聲的優點為，室壁運動對缺血反應敏感，並且左室壁各節段與冠脈的分布高度一致，同時沒有任何放射損傷。如功能試驗結果陰性，可臨床隨訪;如結果陽性，或心電和影像結果矛盾時，建議冠脈造影。

思考：期待提升理念和團隊建設

接下來，關於冠心病的無創評估，我們還要在哪些方麵努力?

首先，是否將CAD解剖學評估與功能學檢查並重，反映了心血管內科的學科建設理念和水平，也是為患者提供最佳治療策略的基礎。與國際上相比我們的差距很大，甚至有些醫院連心電圖運動平板試驗都無法開展。

其次，要培養一支負荷試驗學術隊伍，除負荷心電圖外，在三甲醫院應開展至少一種負荷影像學檢查。

第三，期待我國能開展設計嚴謹的前瞻性臨床試驗，對比解剖學檢查、各種功能學檢查和單純強化藥物治療對穩定性CAD長期預後的影響。

最後，任何評估手段都不能預測冠狀動脈粥樣硬化斑塊是否能穩定，因此，強化心血管一級預防是最根本策略。

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