病曆簡介

　　患者女，58歲，不典型胸痛4年，查體未見明顯異常。有高血壓病史5年，規律服用降壓藥，血壓120～140/85 mmHg。查空腹血糖5.5～5.9 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）5.4%，總膽固醇（TC）4.36 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.77 mmol/L，甘油三酯（TG）1.56 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.06 mmol/L。計算該患者冠心病驗前概率（PTP）為中等可能。

　　診斷經過

　　首選評估策略為功能評估，采用平板運動二聯試驗（心電圖+超聲心動圖）。患者運動8分18秒達到布魯斯（Bruce）方案第三階段，且達靶心率，負荷過程中未誘發出胸痛發作。心電圖（上圖）見負荷後Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6導聯ST段水平型壓低。負荷超聲各切麵運動前後未見節段性室璧運動異常。

　　雖然該例平板運動心電圖試驗陽性，但是由於負荷超聲未見室璧運動異常，因此，考慮心肌微循環應為正常，負荷試驗總體結果為陰性。由於患者對平板運動心電圖結果較焦慮，根據指南，如心電與影像負荷結果不一致，可進一步選擇冠脈造影或CTA檢查。故選擇冠脈CTA進一步評估，結果為陰性。

　　因此，對該例綜合評估如下：心外冠脈結構及冠脈微血管功能正常；運動負荷心電圖改變為非特異性。

　　診治體會

　　複習一下SCAD特征。首先，心外冠脈固定或動力性狹窄和（或）微血管功能不全是SCAD基本病理生理過程，而穩定性心絞痛或無症狀性心肌缺血可被急性冠脈綜合征中斷是其基本臨床病程。因此，檢出心肌缺血是重要診斷依據，其中，冠脈儲備減退是穩定CAD的病理生理基礎，所以負荷試驗更能反映冠脈功能狀態。其中運動負荷是最符合生理的負荷方式，而運動心電圖存在缺陷，其敏感性和特異性相對於其他檢查都不是很高，尤其對女性患者，運動心電圖特異性較男性更低。

　　影像負荷試驗中，運動超聲負荷試驗在敏感性和特異性方麵均超過80%。因此，對該例患者在平板運動心電圖檢查同時還聯合超聲進行檢查。2013年ESC SCAD指南也提到，對中度PTP患者，運動平板心電圖不能明確或者與負荷影像不一致時，如果醫生傾向於認為患者無異常，可建議進行冠脈CTA的檢查，這也是本例診斷時遵循的策略。

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