爭鳴緣何而起？

　　2015年歐洲血運重建大會（EuroPCR 2015）於5月19日在法國巴黎揭幕，開幕式後的重頭戲是75分鍾有關“日常實踐中的雙聯抗血小板治療（DAPT）”的辯論爭鳴。其背景是過去5年先後發表了12項有關DAPT時間的研究結果，包括PRODIGY研究、EXCELLENT研究、OPTIMIZE研究、RESET研究、ITALIC研究、DES-LATE研究、ZEST-LATE研究、REAL-LATE研究、ARCTIC-Interruption研究、DAPT研究、TL-PAS研究和Pegasus研究，以及2014年8月30日歐洲心髒病學會（ESC）與歐洲心胸外科學會（EACTS）在線發表的2014心肌血運重建治療指南。

　以4個病例為基礎的討論

　　這次“日常實踐中的DAPT”爭鳴是以4個病例為基礎，分別假設了4種臨床情況下的雙聯抗血小板治療時間：①穩定的冠狀動脈疾病，冠脈介入治療效果良好；②非ST段抬高型心肌梗死，置入多個藥物洗脫支架；③非ST段抬高型心肌梗死、高齡女性患者，低體重，腎功能受損；④急性冠脈綜合征合並心房顫動。

臨床研究證據回顧

　　回顧過去發表的相關研究，有5項重要研究支持縮短DAPT時間。2項是6個月DAPT與24個月DAPT比較，2項是3個月與12個月比較，1項是6個月與12個月比較。結果顯示，3個月或6個月與12個月或24個月比較，主要終點事件沒有顯著性差異，而1項研究顯示24個月DAPT增加出血事件。研究還顯示，藥物洗脫支架（DES）的種類和是否合並糖尿病，可能與包括支架內血栓在內的主要終點事件增加有關。

　　還有5項研究比較了12個月DAPT與16～30個月DAPT，2項研究顯示延長DAPT時間並不降低主要終點，反而有增加心肌梗死、卒中或全因死亡率或出血的趨勢。另2項研究顯示延長DAPT可以降低包括支架內血栓在內的主要終點，但是其中1項研究提示增加出血，而另1項研究顯示並不增加出血。

以患者為中心成為共識

　　這次辯論爭鳴得到的基本共識是DAPT時間要以患者為中心。DAPT時間可以縮短為6個月的前提條件是：①應用新一代DES；②穩定性冠狀動脈疾病擇期PCI；③有發生出血的高風險。

　　延長DAPT可以減少冠狀動脈血栓性事件的發生，但延長治療並沒有帶來死亡率的降低。其中可能的原因包括：①延長DAPT增加出血事件；②入選患者的風險程度不一致，急性冠脈綜合征（ACS）患者的血栓風險顯著高於穩定性冠心病患者，這兩類患者延長DAPT時間的獲益可能存在差異；③終止DAPT後3個月血栓性事件均有升高，提示冠狀動脈血栓性事件可能是動態的連續過程，現有臨床研究DAPT時間可能遠不能覆蓋疾病的整個病程。

　　總之，臨床實踐中DAPT的最佳時間並不清楚，需要考慮冠狀動脈疾病的性質（穩定性冠心病還是ACS）、支架種類（老一代DES還是新一代DES）、PCI的複雜性（簡單手術還是複雜手術）和患者的具體風險（缺血與出血）來決策（即個體化治療）。

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