田穎教授

　　1998年，來自法國波爾多的海盛格（Michel Haissaguerre）教授關於消融肺靜脈觸發灶治療房顫的文章發表於《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM），之後17年中，與肺靜脈相關的術式也經曆了肺靜脈內觸發灶消融、肺靜脈節段性消融、環單支肺靜脈消融等發展。目前，多數術者采用環單側肺靜脈電隔離術（PVI）。

　　盡管肺靜脈的作用在陣發性房顫中已被肯定，PVI也作為房顫消融術的基石被寫入指南，但其在持續性房顫中的作用一直飽受爭議，指南也建議持續性房顫有必要在PVI之外做基質改良。

HRS 2015年會上，加拿大多倫多大學維爾馬（Atul Verma ）教授公布了STAR AF Ⅱ研究結果，充分肯定了肺靜脈在持續性房顫消融治療中的價值，同時對當前指南提出了質疑。該研究結果顯示在PVI基礎上進行額外基質改良並沒有較PVI體現出更多優勢。持續性房顫似乎無需進行PVI之外的消融。研究論文近期發表於NEJM。

研究簡介

　　該研究共納入了來自12個國家、48個中心的589例持續性房顫患者。入選患者房顫持續時間為7天到3年，左心房直徑小於60mm。以 1：4：4的比例，患者被分為以下3組：PVI組（67例），PVI附加碎裂電位消融組（263例），PVI附加線性消融組（259例）。

　　18個月隨訪結果顯示，以上3組未發生房顫複發（主要終點）的比例分別為59%、49%和46%（P=0.15）。PVI組患者較其他兩組患者所需手術時間更短、射線暴露量更少。3組二次消融後轉歸及手術並發症等（次要終點）亦無顯著性差異。PVI組、PVI附加碎裂電位消融組和PVI附加線性消融組分別發生了1例、2例和3例與治療相關的嚴重不良事件。相較於PVI組， PVI附加線性消融組中，未應用抗心律失常藥物者更容易發生房顫及其他房性心律失常。上述結果提示，在PVI基礎上進一步作線性消融或碎裂電位消融不能降低持續性房顫患者射頻消融術後房性心律失常複發率，這對目前指南所推薦的“所有房顫患者均應進一步作基質消融”提出了挑戰。

評論

　　英國伯明翰大學的基希霍夫（Kirchhof）教授指出，該研究結果出人意料，不但顯示單純PVI治療與其他附加消融策略同樣有效，還更加安全、省時，並且減少輻射。可見，盡管持續性房顫與陣發性房顫的治療策略可能有所不同，但PVI仍是治療持續性房顫的第一合理選擇。

　　不僅持續性房顫如此，我們在消融陣發性房顫的時候也常會遇到這種情況：雙側肺靜脈已隔離，確認沒有明顯相關的上腔靜脈等肺靜脈外局灶驅動，但房顫依然持續存在。這種情況下，應繼續複雜碎裂電位消融，還是進行頂部線、二尖瓣峽部線等線性消融？STAR AF Ⅱ研究結果或許為此類情況提供了明確答複——停止消融！即使遇上電複律後無法維持竇性心律的病例，個人意見也是要有針對性地做盡量少的碎裂電位消融，終點為消融恢複竇性心律或電複律能夠終止房顫。

　　目前，各大中心線性消融的消融線急性阻滯率尚不完美，且再次恢複率較高。同時，碎裂電位的消融沒有統一標準，消融不足與消融過度同時存在。因此，擴大消融範圍不一定有益，反而可能增加並發症風險，包括手術及消融相關的房撲。