近年來，心髒 CT 成像技術日臻成熟，其檢查方式不僅包括冠狀動脈 CT 血管造影，還包括心肌 CT 灌注、CT 血流儲備分數等新技術。作為一種無創的檢查手段，心髒 CT 在冠狀動脈粥樣硬化性心髒病中的應用價值不再是簡單的評價冠狀動脈是否存在斑塊及管腔狹窄程度，而更著重於預測突發心血管事件的發生風險及指導臨床選擇合適的血運重建時機。
一、心髒 CT 預測突發心血管事件
易損斑塊 (vulnerable plaque，VP) 的存在是突發心血管事件的主要原因之一，如果心髒 CT 能在心血管事件發生前識別 VP 並指導臨床采取合理幹預措施將能使患者充分獲益。冠狀動脈 CT 血管造影（coronar CT angiography，CCTA）能良好地顯示 VP。VP 的 CT 特征包括低密度斑塊、點狀鈣化、正性重構和“餐巾環征”等。
CCTA 對 VP 診斷的準確性依賴於受累冠狀動脈的直徑及斑塊的大小，隨著斑塊增大及血管直徑增加, 對 VP 的診斷準確性也隨之增加。由於斑塊負荷（指斑塊體積或麵積）與心血管事件密切相關，大負荷斑塊更易引起突發心血管事件，CCTA 能有效地評價斑塊負荷，預測心血管事件的發生風險。發現易損斑塊、評價斑塊負荷、觀察斑塊的變化情況，有助於臨床製定合理的治療方案。
突發心血管事件的後果與心肌微循環水平的血流灌注密切相關。將冠狀動脈形態學改變和心肌血流灌注情況結合起來，對於指導冠心病患者治療具有重要價值。心肌 CT 灌注（CT perfusion，CTP）包括靜息心肌灌注和更有臨床意義的負荷心肌灌注。
目前廣泛使用的負荷藥物主要是腺苷、潘生丁等血管擴張劑。使用負荷藥物腺苷後正常冠狀動脈血流最大可以增加 4 倍，但狹窄冠脈的血流不增加或增加很少，引起狹窄冠脈供血區心肌相對缺血，從而導致正常心肌與異常心肌之間的血流灌注出現差異。國際多中心臨床研究證實聯合 CCTA 和 CTP 檢查較單獨使用 CCTA 診斷冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的準確性明顯提高。
雖然 CTP 仍受限於掃描的輻射劑量過大，而且與正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET) 相比，仍難以鑒別冬眠心肌和頓抑心肌，但 CTP 的出現使 CT 評價心肌微循環成為可能。相信隨著心髒 CT 掃描輻射劑量的不斷下降，聯合 CCTA 和 CTP 檢查能成為準確預測突發心血管事件風險的一種可靠手段。
二、心髒 CT 指導臨床選擇合適的血運重建時機
冠狀動脈病變導致的血流動力學改變如血流儲備變化和心肌缺血密切相關。血流儲備分數 (derived fractional flow reserve，FFR) 是目前最具臨床指導意義的功能學指標，能較形態學評估更準確地判斷導致心肌缺血的冠狀動脈病變，指導臨床選擇行血運重建術的合適時機。
隨著心髒 CT 和計算流體動力學 (computational fluid dynamics，CFD) 的發展與進步，在靜息狀態下以 CCTA 的影像數據為基礎，模擬冠狀動脈最大充血狀態，然後按傳統方法重建冠狀動脈樹的三維模型，並以此來計算冠狀動脈血流及壓力情況，為心髒 CT 臨床應用開創了新領域。
國際多中心臨床研究顯示 CT 血流儲備分數 ( CT-derived fractional flow reserve, FFRCT) 和 FFR 具有較好的相關性，FFRCT ≤ 0.80 預測心肌缺血的診斷準確性、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均高於單純 CCTA 檢查的相關指標。
由於 FFRCT 的結果較單純形態學評估可提高導致心肌缺血相關性冠脈狹窄的檢出率，使臨床醫師有信心對 FFR 陰性患者首選保守治療，暫緩行血運重建術。
雖然 FFR CT 的特異度及陽性預測值尚不夠高，以 FFRCT 的結果判斷導致心肌缺血的冠狀動脈狹窄仍存在假陽性。但是，我們相信隨著該項技術的進一步發展完善，FFRCT 有望替代 FFR 成為一項無創評價冠狀動脈血流動力學改變，指導臨床選擇合適血運重建時機的有價值指標。
三、心髒 CT 的不足之處
雖然心髒 CT 作為一種無創的檢查手段在冠狀動脈粥樣硬化性心髒病中的應用價值已經得到了臨床的廣泛認可，但是，基於 X 線成像的 CT 檢查具有一定劑量的電離輻射，而且冠狀動脈嚴重鈣化、支架置入、心律不齊、運動偽影等因素會影響圖像質量，從而造成診斷困難。
目前，前瞻性心電門控、迭代重建技術、個體化掃描方案等技術的應用均有助於降低心髒 CT 的輻射劑量。新興的去偽影技術、去鈣化技術以及能譜成像技術的價值雖然還需進一步評估，但有望在不遠的將來應用於臨床。
相信隨著研究的不斷深入，心髒 CT 無創、便捷、經濟、安全的特點使其在冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的早期診斷及療效評價中的應用價值會越來越大。我們應當科學認識心髒 CT 的優勢與不足，嚴格把握適應證，製訂合理、規範的掃描方案，逐步把心髒 CT 作為一種“一站式”診斷冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的較為理想的檢查方法。
本文摘自於《中華醫學雜誌》2015 年 3 月 24 日第 95 卷第 11 期
