編者按近期，ACCOMPLISH研究結果顯示，以貝那普利(洛汀新)為核心的聯合治療，血壓控製率高達80%，為高血壓優化治療和指南更新提供了有力證據。
5月2-4日，北京諾華製藥有限公司特邀ACCOMPLISH主要研究者，美國密歇根大學醫學中心、國際黑人高血壓協會主席、美國國家衛生研究院首席研究員Kenneth Jamerson教授和瑞典哥德堡大學Bjrn Dahlf教授，以及世界高血壓聯盟主席劉力生教授及知名心血管專家戚文航教授與國內200餘名專家和2000多名臨床醫生就ACCOMPLISH 研究及其意義進行了充分討論。
當前高血壓控製情況堪憂
血壓升高和心血管死亡具有直接關係。從流行病學研究結果來看，血壓水平在115/75 mmHg時，心血管事件發生率較低。在中年和老年人中，血壓每升高20/10 mmHg，心血管死亡危險倍增。血壓控製在≤80 mmHg的糖尿病患者與血壓控製在≤90 mmHg的糖尿病患者相比，主要心血管危險降低51%。
大多數患者用單一藥物並不能使血壓達標，往往需要聯用兩種或兩種以上降壓藥物。因此，聯合治療是提高血壓達標率的有效方法，但究竟哪種聯合治療療效更佳剛剛公布的ACCOMPLISH研究很好地回答了這一問題。
ACCOMPLISH: 高血壓治療的裏程碑式研究
ACCOMPLISH研究是一項全新的、第一個直接比較聯合治療方案對心血管發病率和死亡率影響的研究。以往的研究都以單藥作為初始治療，不達標再加用其他治療藥物。ACCOMPLISH研究開始就給予患者聯合治療，觀察特定的聯合治療是否能進一步帶來降壓外的靶器官保護作用
1. 研究假設
該研究假設血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和鈣拮抗劑(CCB)兩種藥物聯合治療較ACEI和利尿劑聯合治療更具優勢，預計兩組在終點事件方麵的差異會達到15%。
2. 主要終點
主要終點為包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不穩定心絞痛入院，行冠脈血管成形術或因猝死行複蘇治療的複合終點。
3. 入選患者
入選條件包括:年齡≥60歲，收縮壓≥160 mmHg或目前接受降壓治療，伴有心血管或腎髒疾病或靶器官損害證據;或年齡≥55歲但有兩種或更多心血管疾病或靶器官損害證據者。
基線時的治療情況為，78%的患者已接受ACEI或者ARB治療，67%接受了調脂藥物治療，63%接受過抗血管藥物治療。50%的入選患者屬於肥胖，60%有糖尿病，97%已接受降壓治療，且74%的患者使用了兩種以上降壓藥物，但隻有37.5%血壓控製在140/90 mmHg以下。
4. 研究設計
共納入11462例患者，隨機接受ACEI貝那普利20 mg加CCB氨氯地平5 mg或貝那普利20 mg加利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg治療，具體治療流程見圖1。血壓控製目標，一般人群為140/90 mmHg，如有糖尿病或者腎髒病者為130/80 mmHg。
5. 研究結果
在基線時，74%的患者使用了兩種以上的藥物治療，但基線時隻有37.5%血壓達標。采用聯合治療方案後，不同的聯合治療都可使血壓進一步降低，貝那普利加氨氯地平組血壓稍低，收縮壓達到129.3 mmHg，貝那普利加氫氯噻嗪組收縮壓為130 mmHg(圖2)，兩組收縮壓隻有0.7 mmHg的差距。
從達標情況看，基線時患者已經接受過降壓治療，達標率約38%。換用聯合治療方案後，近80%的患者血壓達標(圖3)。
初步結果顯示，與貝那普利加氫氯噻嗪組相比，貝那普利加氨氯地平組心血管發病率和死亡率降低20%(P=0.0002)(圖4)，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中在內的主要終點危險降低20%(P=0.007)，需要血運重建的次要終點危險也顯著降低(圖5)。
ACCOMPLISH研究之後的思考
ACCOMPLISH研究以其意想不到的血壓控製率為成千上萬高血壓患者提供了一種聯合降壓治療的新策略即以ACEI為基礎的聯合治療。ACCOMPLISH研究也對高血壓防治指南提出了挑戰，即更多的高血壓患者起始就應采用聯合治療方案。同時，ACEI +CCB的聯合方案所帶來的顯著益處也對以往以利尿劑為聯合治療初始藥物的指南推薦提出了挑戰。
ACEI作為降壓藥已有20多年臨床應用經驗，積累了大量循證醫學證據，對老年、心衰、心梗後、糖尿病及慢性腎病患者均有益，不僅可以幫助患者血壓達標，還可以減少心血管死亡、非致死性心梗，預防卒中複發，延緩終末期腎病，改善胰島素抵抗，減少新發糖尿病等。
貝那普利作為ACEI的一種 ，不僅具有所有ACEI的特性，且有組織親和力極高、作用時間持久等特點。大量循證醫學證據證實，貝那普利不僅能有效降壓，且具有降壓以外的靶器官保護和改善糖脂代謝的作用。在長期抗高血壓治療中使用ACEI可有效逆轉左心室肥厚，預防充血性心力衰竭，減少新發糖尿病及蛋白尿，從而達到全麵保護靶器官，改善臨床預後的目的。
對於高血壓的治療，國外已普遍接受以腎素血管緊張素醛固酮係統(RAAS)抑製劑(ACEI或ARB)為基礎的治療，再聯合其他降壓藥物。ACEI與CCB聯合治療獲益的主要機製在於，使用ACEI和CCB可起到協同的血管保護作用，這兩種藥物都可以增加緩激肽釋放，進一步增加血管內皮一氧化氮分泌，起到血管保護作用，且二者都可以減少炎症分子的分泌，降低炎症反應。因此ACEI和CCB的組合可以發揮協同作用，療效優於任一單藥，且減輕CCB引起的外周水腫，提高患者耐受性。
目前大多數高血壓患者的血壓都沒有得到理想控製，需要聯合治療。采用何種聯合治療方案關乎患者預後。從臨床試驗結果來看，以RAS抑製劑聯合CCB的治療方案較以利尿劑或β受體阻滯劑為基礎的治療方案更具優勢，在臨床實踐中合理應用能夠給患者帶來更多益處。ACCOMPLISH研究為高血壓聯合治療的選擇提供了最新的臨床證據，證實了ACEI貝那普利(洛汀新)與CCB聯合治療是理想的藥物組合。
圖1 ACCOMPLISH研究設計
圖2 兩組血壓控製情況
圖3 貝那普利/氨氯地平聯合治療組血壓控製率高達80%
圖4 貝那普利/氨氯地平聯合治療組累計事件發生率降低20%
圖5 主要終點和次要終點危險降低情況
