病例簡介
病例1：男性患者，61歲，2012年7月4日中午突發胸痛，心電圖示急性下壁和後壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，伴二度至三度房室傳導阻滯(AVB)(圖1)。當日下午冠脈造影提示左回旋支冠脈(LCX)中段閉塞，右冠脈(RCA)中段閉塞，左前降支冠脈(LAD)第7段閉塞，於LCX置入支架1枚，RCA置入支架2枚。次日心髒超聲提示左室下壁、後壁變薄，局部室壁無收縮，輕中度二尖瓣反流(MR，反流麵積5.85cm2)，射血分數(EF)61%。
患者於7月6日(術後第2天)突發呼吸困難，血氧飽和度下降，心率120次/分，收縮壓200mmHg，滿肺哮鳴音，未聞及心雜音。按急性左心衰處理，給予無創正壓給氧、鎮靜、利尿、硝普鈉等治療，5小時後病情穩定。3天後心髒超聲提示收縮期二尖瓣對合不良，有中重度MR(反流麵積12.25cm2)(圖2)。
分析此患者出現急性左心衰的原因為急性二尖瓣關閉不全，屬急性心肌梗死(AMI)的並發症，是否應行外科手術換瓣及LAD搭橋?考慮到急診手術風險大，同時超聲未發現二尖瓣明顯脫垂及乳頭肌斷裂，因此繼續強化藥物治療，密切觀察臨床變化。經藥物治療臨床基本穩定，於7月30日(術後25天)再行冠脈造影，同時在LAD由中段到近段順序置入3枚支架。至此，3支冠脈完全重建，MR麵積明顯減少，由最初占45%左房麵積恢複至僅占左房麵積11%，隨訪至今見二尖瓣功能逐漸恢複，心功能保持正常。
病例2：男性患者，54歲，2014年10月19日晚9時突發心前區劇痛伴大汗，當地醫院診斷為“非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)”，20日淩晨急診冠脈造影示LCX全閉塞，RCA狹窄90%，LAD狹窄80%，於LCX內置入支架2枚，過程順利。當日下午突發呼吸困難及心率加快，心髒超聲提示為“二尖瓣後葉重度脫垂”，在無創呼吸機輔助下於22日淩晨急診轉我院冠心病重症監護室(CCU)。
轉入CCU時神誌清楚，呼吸急促，血壓106/64mmHg，雙肺??音，心尖4級收縮期雜音，氧分壓7.58kPa，心電為竇性心動過速，胸片呈肺淤血征，床邊超聲提示二尖瓣後葉“小腱索斷裂”，腱索斷端隨心髒舒縮呈連枷樣改變(圖3)，左室後壁基底段變薄，運動減弱。診斷為NSTEMI，左室後壁梗死，後乳頭肌部分斷裂，二尖瓣重度關閉不全，急性肺水腫伴心源性休克。在氣管插管及呼吸機支持、主動脈內球囊反搏、血管活性藥、利尿及AMI常規治療下，在10月27日(發病後8天)行二尖瓣置換及LAD和RCA搭橋手術(圖4)，11月12日好轉出院。
診治體會
下後壁AMI伴急性肺水腫的成因下後壁AMI時，梗死範圍雖然不大，但可發生致命性急性肺水腫，甚至室顫等並發症。常見原因之一為合並LAD嚴重狹窄的多支病變;其次為合並急性二尖瓣關閉不全，導致急性血流動力學障礙。下後壁AMI時，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7、V8等導聯ST段抬高，如同時有前壁導聯ST段明顯下降，其下降程度常預示具有LAD病變和遠區的心肌缺血;梗死後心絞痛也可與LAD病變引起的遠區缺血相關。當RCA或LCX未閉塞前，3支狹窄的冠脈通過側支循環互相支持，保持冠脈血流的相對穩定，而當RCA或LCX突然閉塞後，這種平衡狀態被打破。
本文兩例患者均為3支冠脈嚴重病變，均有後壁心梗，均有急性二尖瓣關閉不全，均發生急性肺水腫，經合理治療均恢複出院。
下後壁AMI伴急性二尖瓣關閉不全的成因缺血性MR是指二尖瓣結構正常，但存在明顯MR，病因機製在瓣環和瓣下區域，而不在瓣葉和腱索本身。AMI時突然發生的MR與乳頭肌斷裂/功能不全及(或)左室壁功能不全相關。
左室乳頭肌分為前外和後內兩組(圖5)，前外側乳頭肌由LAD-分支對角支、LCX-鈍緣支供血，動脈間有較多側支;後內側乳頭肌常由單支RCA-後降支(右優勢，90%)或LCX(左優勢)供血，故後內側乳頭肌多受累。由於乳頭肌收縮牽拉瓣膜做功最大，處於心室最內層，供血來自冠脈的終末部分，在冠脈供血減少時，最易發生乳頭肌缺血與壞死。
前外側乳頭肌發出腱索支撐二尖瓣前葉和後葉外側;後內側乳頭肌發出腱索支撐前葉和後葉內側。因此，一側乳頭肌缺血或壞死除影響同側瓣膜功能外，還會影響對側瓣膜功能。
病例1下後壁STEMI伴前壁導聯ST段明顯下降，於RCA及LCX重建後次日出現急性肺水腫，超聲顯示二尖瓣收縮期對合不良伴重度MR，與後乳頭肌缺血相關。病例2則因後乳頭肌部分斷裂致二尖瓣後瓣脫垂和重度MR。前者為乳頭肌功能性改變，後者為機械性損傷。
下後壁AMI伴急性二尖瓣關閉不全的處理注意心髒聽診和心髒超聲檢測對早期發現MR非常重要。乳頭肌功能不全所致MR常聽不到雜音，但心髒超聲可有明確提示;乳頭肌斷裂所致MR多有明確心雜音，超聲鑒別雜音是源於室間隔穿孔或乳頭肌斷裂(超聲醫師常描述為腱索斷裂)非常重要。病例1超聲顯示二尖瓣收縮期對合不全及重度MR，但心髒聽診未聞及雜音;病例2係乳頭肌斷裂，有明確心雜音。
病例1的臨床轉歸說明，下後壁AMI所致急性功能性MR可通過完全性冠脈重建及合理藥物治療逐漸好轉;而合並乳頭肌斷裂所致的MR患者則需通過瓣膜置換或瓣膜成形術解決。當同時存在非靶血管(如LAD)嚴重病變時，在瓣膜置換同時是否要做冠脈搭橋應取決於患者和專業團隊的情況，理想處理模式應是同步解決問題;但如果患者處於心源性休克等血流動力學極不穩定的情況，也可考慮先解決二尖瓣的問題，待生命體征平穩後再行完全性冠脈重建。
下後壁AMI可在靶血管重建前後，因影響後乳頭肌血供，導致急性二尖瓣關閉不全，可出現急性肺水腫及(或)心源性休克。注意心髒聽診和心髒超聲檢測可及時確定診斷。要根據患者情況，采取不同治療策略，如為乳頭肌功能不全可考慮首先行介入治療達到完全性血運重建，如為乳頭肌斷裂則應適時手術治療。
