85%的初診胸痛患者胸痛與冠心病無關，準確有效評估胸痛是一個挑戰。冠脈CT血管成像(CTA)是評估胸痛的無創手段，但僅提供冠脈解剖學信息，且有放射暴露和造影劑相關腎損傷問題，各國指南和專家共識將其作為一種備選評估方法推薦。在我國，直接應用CTA的情況越來越多，過度應用會帶來放射暴露、醫療資源浪費等。筆者結合2015年美國心髒病學會年會(ACC2015)上公布的最新揭曉臨床研究(LBCT)，對我國疑診冠心病中低危患者的胸痛評估進行深入討論。
研究：解剖與功能學檢查之比較
PROMISE：CTA與功能性檢查預後、費用無差異，但放射暴露高
PROMISE研究顯示，對中危症狀性胸痛疑診冠心病患者，解剖學檢查(CTA)與功能性檢查(負荷心電圖、負荷超聲或負荷核素心肌灌注顯像)相比，主次要終點(死亡、心肌梗死、因不穩定性心絞痛住院或診斷性檢查所致嚴重並發症)發生率相近，但CTA組放射暴露較高。PROMISE經濟學分析表明，隨訪3年，兩組在費用方麵無顯著差異。
既往關於CTA的臨床試驗很多，但是多數僅納入數百例患者。PROMISE作為前瞻性、多中心、入選患者過萬的隨機臨床研究，統計學效力強，結論可靠。該研究中，在功能性檢查組，不存在放射暴露的負荷心電圖和負荷超聲占32%，平均放射暴露高於CTA的負荷核素心肌灌注顯像比例高達68%。盡管如此，CTA組的放射暴露量仍高於功能性檢查組，但與負荷心電圖和負荷超聲相比，CTA在主次要心血管事件方麵無優勢。
反觀近年來，負荷心電圖在我國開展漸少、負荷超聲多用於科研，原因與以下有關：CTA檢查過程簡單且收費高，基層醫生對負荷心電圖安全性心存顧慮，負荷超聲過程繁瑣。而實際上，在指南、PROMISE研究及相關評論中，均將CTA列為備用手段，即在負荷心電圖、負荷超聲等無法應用的前提下，CTA是一種備選手段。
SCOT-HEART：CTA的進一步獲益建立在標準診治基礎上
SCOT-HEART研究是納入4146例中低危疑診冠心病胸痛患者的隨機、平行、對照試驗，結果顯示，在標準診斷檢查基礎上，應用CTA可提高冠心病心絞痛的確診率，減少了冠心病心絞痛的總診斷率。
在SCOT-HEART中，CTA帶來的進一步獲益是建立在標準診治基礎上的，對冠心病的診斷最終是由醫生根據CTA結果作出的，研究未涉及臨床終點事件、費用-效益比和風險-獲益比等問題。
現代人從很小年齡就開始動脈粥樣硬化過程，成年後冠脈完全“幹淨”者較少。作為解剖性檢查手段，CTA對診斷粥樣硬化斑塊的敏感性和特異性很高，可用於判斷“有”或“無”粥樣硬化斑塊，但冠脈粥樣硬化與冠心病不同，冠心病需要前者加上相關心絞痛或心絞痛等同症狀才能確立。負荷心電圖、負荷超聲是確定心肌缺血及其相應表現的檢查手段。
總之，從診治經濟學、心血管事件終點、費用-效益比和風險-獲益比看，與負荷心電圖、負荷超聲等功能性檢查相比，解剖學檢查CTA並無明顯優勢，高放射暴露以及潛在的造影劑相關腎損傷風險決定了CTA在胸痛評估中備選手段的地位。
思考：理性選擇，避免過度應用CTA
不同方法評估胸痛特點各異
2014年美國麻省總醫院內科手冊中對各種冠心病無創檢查方法特點予以了詳細梳理(表1)，提示在冠心病胸痛無創評估中，CTA不優於超聲心動圖和負荷超聲。對中低危患者，CTA敏感性和特異性雖然高於負荷心電圖，但胸痛處理的臨床路徑中更需要考慮的是危險因素和功能障礙，即缺血症狀、缺血等同症狀和缺血相關危險症狀，而不僅是斑塊大小、管腔狹窄程度。
各種檢查手段的放射暴露存在很大差異(表2)，一次CTA帶來的放射暴露遠高於冠脈造影，僅稍低於確診加治療的冠脈造影及介入治療。采用前瞻性門控雙源CTA可極大降低放射暴露，但仍無法代替功能性檢查。目前雖然無證據顯示醫用範圍內放射暴露可升高腫瘤發生風險，但公認的是，放射暴露與腫瘤風險符合線性疊加模型，即放射損傷與腫瘤誘發風險具有累積效應。具體多大劑量放射暴露可誘發腫瘤，尚無明確切值，但對日本廣島、長崎原子彈爆炸後放射暴露人群的隨訪研究顯示，距離廣島原子彈爆炸中心2～3千碼(1碼=0.9144米)範圍內人群的放射暴露平均為29mSv，惡性腫瘤發生率較對照人群高2%。
關於CTA的應用，2010年美國心髒病學會基金會(ACCF)聯合美國放射學會(ACR)、北美心血管影像學會(NASCI)及心血管計算機斷層學會(SCCT)等共同編寫的專家協約文件指出，為盡量減少任何癌症風險，遵循以下基本原則限製患者的放射暴露是合理的：要求冠脈CTA符合心髒CT和心髒磁共振成像(CMR)已確立的標準，且僅當其他檢查方式不能解決臨床問題時應用;開展的CTA研究要采用保證足夠診斷成像質量所需要的最低放射劑量;避免不必要的重複CTA檢查。該文件還指出，對於冠狀動脈旁路移植手術(CABG)患者，CTA能夠顯示移植血管的精細圖像，但評估距離橋血管較遠的原位血管卻很困難;CTA可用來排除嚴重支架內再狹窄，但由於支架中金屬物質能造成多種偽影，因此CTA不是評估支架內狹窄的好方法。文件對不必要重複的CTA以及CTA在CABG或支架後隨訪中的地位持明確的否定態度。
至於急診背景下旨在通過一次CTA檢查排除冠狀動脈疾病、肺栓塞、主動脈夾層“三聯”重症，這一方法想起來“很美”，但由於肺動脈與冠狀動脈、主動脈的壓力不同，完成上述操作對放射技師的技術要求很高，在實踐中不易施行。
不同患者中CTA似乎無明確地位
中外指南對中低危患者的推薦意見對中低危胸痛疑診冠心病患者的檢查手段，國內外冠心病指南基本一致地基於Ⅱa級或以上證據水平優先推薦負荷心電圖或負荷超聲等功能學檢查：如負荷心電圖或其他功能性檢查陰性，幹預危險因素即可;如負荷心電圖或其他功能性檢查陽性，予最優內科治療後再評估，如仍有缺血性胸痛發作，考慮冠脈造影以明確進一步治療;如負荷心電圖或其他功能性檢查在低運動量時即強陽性，考慮冠脈造影以明確進一步治療;如負荷心電圖或其他功能性檢查無法進行或不能得到明確結論，可考慮CTA。例如，2013年歐洲心髒病學會(ESC)《穩定性冠狀動脈疾病管理指南》推薦的CTA適應證為，對低到中危患者，在負荷心電圖無法得到結論或不能應用時的備選方法(Ⅱa級證據)。
高危患者的臨床路徑對ST段抬高急性冠脈綜合征(ACS)，功能性檢查所需的負荷是禁忌;盡管CTA對動脈粥樣硬化斑塊的敏感性和特異性都很高，但對ACS的陽性預測值僅35%，且目前常用機型的放射暴露遠高於單純冠脈造影。此時，冠脈造影是毫無疑問的選擇，加上介入治療後帶來的放射暴露雖高，但卻是診斷加治療於一體的重要挽救生命手段。
對於非ST段抬高ACS，對低危患者提倡優先行內科治療;對高危患者，直接冠脈造影+介入或者CABG是明智選擇。
在以上患者病情穩定後殘餘缺血的評估、支架和CABG後原位血管的評估中，不推薦CTA。
在我國，胸痛評估中存在CTA過度應用的趨勢：CTA或被直接用於中低危的胸痛疑診冠心病患者或介入和外科手術後隨訪，甚至有用於常規體檢、育齡女性的情況，這是一種偏離指南、違反專家共識並與循證醫學證據背道而馳的錯誤臨床路徑，在有悖於醫學倫理的同時，也是對醫療資源的浪費。ACC2015上PROMISE等研究是一場幫助撲滅CTA過度應用的及時雨：CTA作為“備選”的解剖學檢查手段，並不優於零放射暴露的負荷心電圖和負荷超聲，目前常用的CTA存在較大的放射暴露問題。我們應在遵循醫學證據和指南文件的基礎上，理性選擇胸痛評估方法，回歸正確的臨床路徑。
