心律失常緊急處理專家寫作組
【各論篇】
一、竇性心動過速
1、竇性心動過速常見的原因有哪些？
竇性心動過速可由多種生理（如運動、興奮）或病理因素引起。臨床所見竇性心動過速絕大多數見於心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血症、發熱、血容量不足、甲狀腺功能亢進等病理情況。除甲狀腺功能亢進外，這些情況合並竇性心動過速一般是代償機製，是生理或病理因素刺激使交感神經興奮，兒茶酚胺類物質分泌增加的結果，其目的是增加心排血量，以保證機體需要。因此，對於竇性心動過速，最重要的是尋找其原因。少見情況有不適當的竇性心動過速、體引改變時起竇性心動過速。竇房結折返性心動過速屬廣義室性心動過速，十分少見。
2、如何辨別竇性心動過速和室上性心動過速？
竇性心動過速頻率過快（如超過150次/min）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤診為室上性心動過速或室性心動過速。在病史方麵，室上性心動過速一般始於患者年輕時，具有突發突止的特點。竇性心動過速常表現為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助於鑒別。注意尋找以上引起竇性心動過速的原因，並注意在心電圖中尋找P波，可避免誤診。
3、竇性心動過速時如何處理？
首先注意尋找竇性心動過速的原因。病因治療是根本措施。在竇性心動過速的原因未糾正之前，單純或過分強調降低心率，損害代償機製，反而帶來不良後果，最常見的是導致血壓下降，甚至休克。某些情況下，可使用兼顧基礎疾病治療並可減慢心率的藥物，如心肌缺血合並竇性心動過速，若無禁忌證，可使用β受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動過速又構成一定相關症狀時，也可選用β受體阻滯劑。
4、竇性心動過速時可否使用抗心律失常藥物減慢心率？
一般不推薦。如前所述，隨著基礎病因或誘因的消除，心率自然會減慢。如果確實需要控製心率，應選擇β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）。不建議用I類或III類抗心律失常藥。
5.使用β受體阻滯劑治療竇性心動過速時應該注意哪些問題？
如前述，未糾正竇性心動過速的原因之前，使用β受體阻滯劑減慢心率有一定風險，應謹慎。有適應證（如合並心肌缺血）時，要除外β受體阻滯劑的禁忌證，特別要注意有無臨床明顯的心衰、低血壓、休克及II度及以上房室傳導阻滯，也要注意有無哮喘等病史。用藥時，應從小劑量開始，如美托洛爾5mg緩慢靜脈注射，艾司洛爾在0.5mg負荷量後給予50μg/min kg，注意觀察患者病情變化，測量血壓，監測心電圖。效果不好，在保證安全的情況下可緩慢加量，如給第2劑美托洛爾（5mg緩慢靜脈注射，必要時可再重複1次），艾司洛爾逐漸增加維持量（最大300μg/min kg）等。需要時及時加用口服製劑。病情穩定後逐漸減量並停用靜脈用藥。如是主動脈夾層合並竇性心動過速，β受體阻滯劑起始劑量可較大。
6、心力衰竭伴竇性心動過速時可否用洋地黃減慢心率？
使用洋地黃類藥物治療心力衰竭後，竇性心動過速往往會得到一定程度的緩解。但這並非是洋地黃類藥物的直接作用，也並非治療目標。一般認為是心力衰竭緩解後機體自動調節的結果。此種情況下使用洋地黃，目標不是減慢心率，而主要是緩解心力衰竭的症狀。
二、室上性心動過速
1、室上性心動過速發作有哪些特點？
室上性心動過速可分為狹義和廣義兩類。狹義室上性心動過速特指房室結折返性心動過速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動過速（AVRT）。陣發性室上性心動過速多見於無質性心髒病的中青年，突發突止，易反複發作。心率一般在150～250次/min。除非合並束支阻滯、室內差異性傳導，否則心電圖表現為窄QRS心動過速。心律一般整齊。
2.室上性心動過速與心房撲動2：1房室傳導鑒別要點是什麼？
室上性心動過速應與心房撲動伴2：1房室傳導相鑒別。從心率方麵兩者有重疊，室上性心動過速與2：1傳導的心房撲動均可表現為150次/min的心率。因心率較快，在心電圖上二者易於混淆。注意在II、V1導聯尋找心房撲動波（F）的痕跡有助診斷。若者竇性心律的心電圖，比較QRS波及其前後的圖形變化有助於發現F波。用Valsalva動作（深吸氣後屏氣同時用力做呼吸動作）或腺苷減慢房室傳導，可以暴露出F波。食管導聯心電圖可見呈2：1房室傳導的快速心房撲動波，對心房撲動診斷有較大幫助。
3、如何使用迷走神經刺激法終止室上性心動過速？
刺激迷走神經可延緩交界區傳導，有可能使室上性心動過速的折返停止而達到終止的目的。方法包括：深吸氣後屏氣同時用力做呼氣動作（Valsalva法）；或用壓舌板、調羹等物品刺激咽喉部產生惡心感；壓迫眼球或按摩頸動脈竇（因可能造成副作用，現已少用）。刺激迷走神經方法僅在發作早期使用效果較好。
4、如何選擇藥物終止室上性心動過速？
藥物終止室上性心動過速十分有效，而且使用方便，是目前終止室上性心動過速的主要手段。考慮到我國藥品的現狀，建議如下：
（1）維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選。室上性心動過速終止則停止注射。使用時注意避免低血壓、心動過緩。維拉帕米2.5～5.0mg稀釋後緩慢靜脈注射（推注時間≥2min）。無效者每隔15～30min後可再注射5～10mg。累積劑量可20～30mg。普羅帕酮1～2mg/kg（—般可用70mg），10min內緩慢靜脈注射。單次最大劑量不超過140mg。無效者10～15min後可重複1次，總量不超過210mg。
（2）腺苷具有起效快、終止率高、作用消除迅速的特點。對竇房結和房室結傳導有很強的抑製作用，心動過速終止後可出現竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續數十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用。可給3～6mg稀釋後快速靜脈注射，如無效，間隔2min可再給予6～12mg快速靜脈注射。國內也有應用三磷酸腺苷（ATP）終止室上性心動過速的報道，不良反應及注意事項同腺苷。
5、如何用食管調搏終止室上性心動過速？
食管調搏可用於所有室上性心動過速患者，特別適用於因各種原因無法用藥者，如有心動過緩病史者。
（1）按常規插入食管電極，確定位置（具體方法見“食管調搏術”）。
（2）刺激電壓：從15～20V開始。若不能奪獲心房，逐漸增加電壓，一般不超過35V。
（3）刺激方法：終止室上性心動過速可從高於心動過速頻率30次/min的頻率開始刺激，每刺激8～10次後停止，觀察效果。如無效，可以10次/min的步距增加刺激頻率。最高不超過250次/min。
（4）療效觀察：用食管調搏終止心律失常需全程心電圖監測。室上性心動過速一般隨著有效刺激停止而終止。
6、頑固室上性心動過速怎麼處理？
有些室上性心動過速難以終止，或終止後立即複發，臨床處理困難。這種情況應以藥物治療作為基礎，配合食管調搏，甚至心腔內起搏超速抑製。有些房室折返性心動過速，在終止後第一個搏動是交界區逸搏，它可經旁路逆傳而立即再次誘發室上性心動過速。此時可試行在終止後立刻給予較快頻率的食管起搏，奪獲後逐漸減慢起搏心率，至穩定的竇性心律出現。如果持續發作其他措施均無效，可行電複律。
7、伴有竇房結功能障礙的室上性心動過速如何處理？
伴竇房結功能障礙的室上性心動過速宜首先考慮使用食管調搏。食管調搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備。
8、妊娠期間發生室上性心動過速如何處理？
孕婦合並室上性心動過速，首先宜用刺激迷走神經或食管調搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩定時可電複律。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，也可應用美托洛爾、維拉帕米。用藥物時需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。當孕婦的風險超過胎兒時應進行治療。
來源：中華內科雜誌2015年4月第54卷第4期，P344-355
