與會專家

　　圖1 ASCOT 2×2析因分析結果

　　“道”的原始涵義指道路。在人類文明的發展過程中，“道”被賦予了更多的含義，演繹為道理、方法和軌跡，以此來表達事物的客觀規律性。萬物發展皆有其道，“道”是客觀存在的，是運動變化的，也是可以被認識的。人類社會的發展就是一個認識世界的過程。高血壓的治療也是如此，從早期的“無需治療”，到限鹽、序貫、階梯治療的出現，直至現在所強調的優化聯合治療，百年曆程幾經變革，每一次變革都是一次飛躍。而展望未來，下一個突破將在哪裏？

　　2009年2月28日，新一代高血壓治療藥物――氨氯地平阿托伐他汀鈣片（多達一）登陸中國，上市慶典以北京為主會場，其他7個分會場通過視頻同步舉行，八方學者共聚一堂。本次慶典特邀中國知名心血管專家霍勇和李占全教授擔任主席。英國萊斯特大學心血管學醫學博士布賴恩・威廉斯（Bryan Williams）教授蒞臨北京主會場，與吳平生、張維忠教授圍繞“高血壓治療新策路-高血壓抗動脈粥樣硬化管理”這一主題發表了演講。

上篇・“非常理念”

　　超越降壓――高血壓抗動脈粥樣硬化管理

　　Williams教授在演講中指出，目前人們對於心血管疾病（CVD）預防的理念正在發生多方位的轉變。

　　首先我們已經意識到，高血壓的主要治療目標是降低冠心病和卒中風險，而他汀是實現這一目標最有力的補充。毫無疑問，在降壓基礎上聯合他汀是“超越降壓”的有效途徑。Williams教授表示：“在我看來，他汀應該而且將會成為高血壓患者的常規治療，尤其是心血管風險極高的患者。以色列學者發表在《內科學文獻》（Arch Intern Med）上的一項最新研究結果顯示，在現實世界中，與他汀服藥時間（PDC）<10%的患者相比，PDC>90%的患者死亡率下降了40%~50%，提示在臨床實踐中，他汀對於一級和二級預防的益處遠遠超過了研究中觀察到的水平，表明將他汀廣泛地用於有心血管風險的患者，並使其堅持治療非常重要。英國在采取對患者多重危險因素進行控製後，高血壓患者同時接受降脂治療的比例已由2000年的10%上升至2005年的33%，這些改革措施使英國的心血管死亡率在5年之內下降了35%，也使得英國男性的平均壽命首次超過了美國男性。”

　　第二個轉變是，高血壓和高膽固醇是冠心病和卒中的主要危險因素，然而，無論是血壓還是膽固醇，我們均是依據人群“通常的水平”定義“正常值”，而它們有時並不能稱之為正常。

　　第三個轉變是，以往我們傾向於對血壓和血脂水平明顯升高的患者給予積極的治療，但包括亞太地區在內的研究已顯示，大量心血管事件發生在血壓和血脂水平僅輕度升高的患者中。其原因是，在現實世界中的患者往往伴隨多重危險因素，而具體到每項危險因素也許並非嚴重異常。因此在考慮患者能否從治療中獲益時，不能僅僅考慮血壓和膽固醇水平是否升高，而要關注整體CVD風險是否升高，尤須關注那些多種危險因素中度異常的人群，而不是僅有單項危險因素極度異常的人群。

下篇・“非常道”

　　簡單的策略， 不簡單的理念

　　高血壓患者降壓聯合降脂，突破冠心病防治的瓶頸

　　廣州南方醫院吳平生教授指出，回顧高血壓治療的曆程不難發現，降壓治療在大幅降低心力衰竭和腦卒中事件的同時，對冠心病事件的減幅卻未達預期，且有研究顯示，即使高血壓患者血壓已降至正常範圍，其發生冠心病的風險仍顯著高於常人。這可能是由於，在高血壓的早期階段已經存在進展性的動脈粥樣硬化（AS）病變。對意外死亡個體的屍檢結果也證實，即使是年輕（15~34歲）的高血壓患者，AS的發生率已高達50%。

　　該如何突破單純降壓治療對預防冠心病益處的瓶頸？發表在《英國醫學雜誌》（BMJ）的一項薈萃分析表明，對相對風險進行控製可使心血管事件減少88%，其中他汀治療和降壓藥物的作用分別為61%和46%，提示聯合降壓與他汀治療可能帶來更佳的心血管保護作用。歐洲最大規模的高血壓一級預防研究――ASCOT研究則對這一理念進行了考證，該研究入選的高血壓患者均合並至少3項心血管危險因素，且總膽固醇水平≤6.5 mmol/L。其降脂分支的結果顯示，單純降壓可使冠心病事件減少10%，而在此基礎上加用阿托伐他汀10 mg，可使冠心病事件進一步顯著減少36%。在2×2析因分析中，與阿替洛爾聯合阿托伐他汀相比，氨氯地平聯合阿托伐他汀可使非致死性心梗和致死性冠心病的危險大幅降低（53%對16%，圖1），提示氨氯地平與阿托伐他汀可能存在一定的協同作用。該研究的另一發現是，在有效降壓的基礎上，他汀治療可使腦卒中風險進一步顯著降低27%。

　　ASCOT研究為降壓聯合他汀治療可使高血壓患者進一步獲益給出了充分而肯定的答案，其結果推動了歐洲高血壓指南的更新。最新指南強調，高血壓患者雖無已發心血管疾病，如果屬於心血管疾病高危患者，則不論其基線總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平是否升高，均應接受他汀治療；並指出高血壓的治療目標並不是單純降低血壓本身，而是最大程度降低心腦血管疾病的總體風險。

臨床高血壓動脈粥樣硬化管理策略

　　吳教授認為，高血壓治療的未來之路將是以抗AS為核心的降壓策略。而在臨床實施高血壓抗AS治療策略時，應注意以下幾個問題。

　　Q1：何時開始治療（When）?

　　A1：美國心髒學會（AHA）的指南明確指出，無論一級預防，還是二級預防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉潛在的AS病程。而AS是一種係統性、進展性疾病，多項研究顯示，其發生在非常年輕的患者中已經開始，因此我們應將預防陣線前移，即從冠心病的二級預防前移到一級預防。

　　Q2：哪些患者應接受治療（Whom）？

　　A2：在醫療資源有限的情況下，我們更應高度關注高危人群，2007年《中國成人血脂異常防治指南》明確規定，高血壓在合並≥3項危險因素（血脂異常、吸煙、老年、肥胖、早發冠心病家族史等）時，其危險程度等同於冠心病。因此冠心病的一級預防，應從高血壓合並多項危險因素的患者開始，此類患者均應接受降壓聯合降脂治療。

　　Q3：采取何種治療方案（How）？

　　A3：遵循指南，對於高血壓合並≥3項危險因素者，血壓和LDL-C的目標值分別為<130/80 mmHg和 <100 mg/dl；對於高血壓合並1或2 項危險因素者，血壓和LDL-C的目標值分別為

　　<140/90 mmHg和 <130 mg/dl。

多達一――非常理念非常道，具有抗動脈粥樣作用的新型降壓藥物

　　多達一（氨氯地平5 mg+阿托伐他汀10 mg）契合新的治療理念應運而生，是高血壓合並多項危險因素者冠心病一級預防的理想用藥之一。上海瑞金醫院張維忠教授指出，在不同種族中開展的有關多達一臨床療效的研究――GEMINI-US（美國白人）、JEWEL（加拿大和歐洲人群）、CAPABLE（美國黑人）、GEMINI -AALA（澳大利亞、亞洲、拉丁美洲、非洲和中東人群）結果提示，多達一能使更多患者血壓和LDL-C水平同時達標，並顯著改善治療依從性。多達一是新型抗AS的降壓藥物。目前從考核藥物短期療效的角度出發，多達一臨床研究的對象主要還局限在有較高心血管風險的高血壓患者。然而，多達一的實際治療對象，應根據心血管危險和多重危險因素綜合控製的理論以及ASCOT研究結果來確定和擴展，使更多的高血壓人群獲益。

　　（本版由 蘇哲 整理）