“Our goal was to create a very simple document, we wanted to make the message very simple for physicians.”雖然呢，翻舊帳不是什麼好習慣，但是既然新指南來了，所以不得不舊話重提下。

　　是的，一年半前，2014年美國成人高血壓治療指南（JNC 8）的lead author就是像上麵這段這麼說的，要讓JNC 8成為一個特別“簡單“的指南，然後提供給臨床醫生特別”簡單“的指導信息。但是呢，事實好像不是這樣子的……事實上，這個特別”簡單“的指南，把高血壓管理問題搞得特別複雜。

　　所以，在JNC 8出台不久， 美國心髒學會（AHA）、美國心髒病學會（ACC）和美國疾病預防控製中心（CDC）均明確表態不認可JNC 8。現在，他們用實際行動對這部備受爭議的指南作出了反擊。

　　上周，AHA、ACC聯合美國高血壓學會（ASH）發布了《冠心病患者的高血壓管理科學聲明》（新指南），對2007年上一版指南作出了更新。新指南重新樹立了血壓控製靶點和高血壓治療藥物的地位。

　　正確的靶目標值來了？

　　此前的JNC 8放寬了血壓控製目標值。而新指南則明確表示，冠心病患者的血壓高於115/75 mmHg，致死性冠心病風險將隨之增加——收縮壓每升高20 mmHg，致死性冠心病風險將加倍。因而，新指南將一般冠心病合並高血壓患者的血壓控製靶點仍定為140/90 mmHg（ⅠA）；而對於有既往卒中、TIA、心梗、頸動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈瘤的患者，新指南建議將其血壓降至130/80 mmHg（Ⅱb/C）。至於高齡患者，新指南認為，這類患者的血壓維持在150/80 mmHg之下是合理的（Ⅱb/B），盡管並沒有直接證據證實這一點（圖1）。

　　圖1 針對不同人群的降壓靶點

　　β受體阻滯劑被冤枉了？

　　JNC 8認為，β受體阻滯劑不再是一線用藥，這一觀點引出不少爭議。而新指南將β受體阻滯劑從”冷宮“中解脫出來，仍將其視為一線用藥。

　　新指南將涉及人群劃分為3類——穩定性心絞痛、急性冠脈綜合征（ACS）和缺血性心衰——並分別給出藥物治療建議（圖2）。

　　就ACS而言，新指南認為，β受體阻滯劑的負性肌力及負性頻率作用，有助於減輕心肌缺血和心絞痛發作，仍然是ACS的治療基石（”β-Blockers are a cornerstone of ACS treatment because of their ability to reduce both heart rate and BP and thus myocardial oxygen demand“），β受體阻滯劑口服治療應在發病24小時之內啟動。

　　對於這類患者，新指南推薦應用獨立於降壓水平、可減少ACS風險的藥物，除了上述β受體阻滯劑之外，還包括ACEI、ARB；對部分患者可選擇性應用醛固酮受體拮抗劑。同時新指南強調，在缺乏啟動應用其他類型藥物證據之前，以上藥物一般須滴定至足量。此外，新指南提出，應控製降壓過程平緩進行，保持舒張壓維持在60 mmHg之上，以免影響心肌灌注。

　　對於穩定性心絞痛患者，如果患者有既往心梗病史，新指南建議應用β受體阻滯劑；如果患者存在心梗病史、左室收縮障礙、糖尿病、慢性腎病，可應用ACEI或ARB；此外，噻嗪類及噻嗪類利尿劑也是針對此類人群的推薦用藥（ⅠA）。

　　新指南指出，卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、奈必洛爾可降低合並缺血性心衰冠心病患者的死亡率，ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑可改善此類患者的預後，因而建議應用以上藥物（ⅠA）。此外，噻嗪類及噻嗪類利尿劑可用於控製血壓、減輕容量負荷、改善臨床症狀（ⅠC）。

　　指南還建議，對合並缺血性心衰冠心病患者進行危險因素的管理，包括控製血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙，並予以低鈉飲食及運動計劃。

　　圖2 冠心病合並高血壓患者的藥物治療選擇建議

　　歸根結底，雖然新指南給了JNC 8當頭一錘，但JNC 8的功過是非還有待評價，其價值尚不會被一錘定音。

　　比如說，去年1月份Dr. David Cundiff曾在《JAMA》上聲討JNC 8，要求撤回這部指南，認為它可能會從治療和經濟角度傷害到患者。但是，恰逢這篇文章發布1年之後，發表在《NEJM》上的一篇綜述用事實證明，JNC 8並沒有對醫療體係造成任何拖累；相反地，正是因為JNC 8，每年有1.3萬美國患者的生命得以挽救，並減少了5.6萬心血管事件。

　　原文標題：反擊JNC 8？