3月31日，美國心髒學會（AHA）/美國心髒病學會（ACC）/美國高血壓學會（ASH）聯合發布“冠心病患者高血壓治療的科學聲明”（簡稱“聲明”，點擊可下載原文）。這是對2007年AHA“降壓治療預防和管理缺血性心髒病（IHD）科學聲明”的更新。

　　鑒於新AHA/ACC/ASH高血壓指南正在製訂中，聲明僅聚焦於高血壓治療對冠心病二級預防的價值。修訂該聲明的意義在於，盡管高血壓已明確為冠心病的主要獨立危險因素，但針對冠心病患者的適宜降壓藥物選擇仍存爭議，且該類患者在接受降壓治療過程中尚有許多策略性問題有待明確：適宜的降壓目標是多少？降壓獲益單純源於降壓本身還是與所用藥物的降壓外保護作用有關？是否存在對IHD有確切二級預防作用的降壓藥物？對冠心病不同表現類型的患者，包括穩定性和不穩定性心絞痛、ST段抬高和非抬高型心肌梗死以及源於冠心病的心力衰竭患者，適宜的降壓藥物是什麼？

　　該聲明寫作委員會在篩選評估已發表的最佳研究證據基礎上，提出不同類型冠心病降壓治療策略的建議，對降壓目標值、優化藥物選擇和治療注意事項給予更新推薦，對我國高血壓合並冠心病患者的血壓管理具有一定參考價值。現對該聲明的重點內容和特點作一解讀。

　　血壓管理重在預防心血管事件

　　來自61項研究近百萬人群薈萃分析顯示，在115/75 mmHg至185/115 mmHg之間，血壓每升高20/10 mmHg，致死性冠心病事件風險增加1倍，且血壓與冠心病死亡的絕對風險隨年齡增大而增加。近50年來，針對高血壓的藥物治療顯著減少了包括冠心病在內的心血管疾病發病率和死亡率。隨機臨床研究顯示，在通常血壓範圍內，收縮壓（SBP）或舒張壓（DBP）分別降低10 mmHg或5 mmHg，成人卒中和冠心病死亡風險分別下降50%~60%和40%~50%，老年人群獲益基本相似。

　　聲明認為，除血壓外，血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、外周動脈疾病、慢性腎髒病（CKD）等均是心血管疾病的獨立危險因子，是增加心血管事件風險的重要因素。聲明提出總體心血管風險評估與管理策略，以及降壓治療與控製多重危險因素對冠心病預防的重要價值。

　　降壓臨床試驗薈萃分析表明，降低血壓本身對合並高血壓的IHD患者其意義大於所應用的降壓藥物種類。加之多數患者采用降壓藥物聯合治療，因而難以定論某種藥物對預防IHD是否優於其他藥物。聲明強調，當前並未明確是否每一類降壓藥物均存在類效應，以及是否每種藥物均應基於研究證據而應用於患者的個體治療。該聲明繼續強調β受體阻斷劑（β阻斷劑）在冠心病治療中的基礎地位，包括在心絞痛、心梗史和左室功能障礙患者中的應用，卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾可改善合並心衰患者的預後；基於HOPE（雷米普利）、EUROPA（培哚普利）研究證據，血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）在高危冠心病患者中降低心血管死亡、心梗和卒中的作用明確；ONTARGET研究顯示血管緊張素受體拮抗劑（ARB，替米沙坦）與ACEI（雷米普利）在預防心血管死亡、減少心梗和卒中事件的作用相似；VALUE研究表明ARB（纈沙坦）在預防心血管複合終點中與鈣離子拮抗劑（CCB，氨氯地平）有相似作用；多項ARB研究顯示其減少IHD和腦血管事件、延緩2型糖尿病腎髒損害進展中的作用；ALLHAT和ASCOT研究證實CCB（氨氯地平）與利尿劑（氯噻酮）和ACEI（賴諾普利）具相同心血管事件一級預防作用，其與ACEI的聯合方案優於β阻斷劑與利尿劑聯合；CCB也可作為β阻斷劑的替代選擇應用於心絞痛患者。在冠心病患者中預防心血管事件證據充分的聯合降壓方案是腎素-血管緊張素係統阻斷劑與噻嗪類利尿劑或CCB聯合。

　　冠心病患者的降壓目標值更趨理性

　　聲明認為，冠心病患者最適宜的降壓目標值尚存爭議，合理的推薦建議應基於流行病學研究和臨床替代終點或隨機對照硬終點研究證據，並結合動物實驗及對降壓效應“J”型曲線理論的認知進行綜合判斷。通過對相關研究結果的係統回顧，專家組認為，對冠心病患者而言，流行病學和臨床研究證據均未支持SBP的“J”曲線效應；臨床上大量高血壓（包括合並明確心髒疾病）患者在接受標準降壓治療情況下也並未出現較低DBP所帶來的影響；ACCORD研究明確顯示較低的血壓目標值（＜120/80 mmHg）在帶來卒中獲益的同時並未明顯增加冠心病事件風險。多數臨床研究將DBP控製於70~79 mmHg範圍是安全的。

　　因此，聲明提出：①以心血管事件二級預防為目的，高血壓合並冠心病患者合理的降壓目標值為＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）；②更低的血壓目標（＜130/80 mmHg）對部分冠心病患者、既往心梗病史、卒中或短暫腦缺血發作（TIA）、冠心病等危症患者可能是合理的（Ⅱb，B）；③對DBP升高且存在明確心肌缺血證據的冠心病患者應緩慢降壓，當DBP降至＜60 mmHg時應謹慎，尤其是合並糖尿病或60歲以上的患者。脈壓增大的老年患者降低SBP時可能麵臨過低DBP（＜60 mmHg）的風險，臨床醫生應仔細評估是否存在心肌缺血症狀體征（Ⅱa，C）。

　　此外，專家組建議，80歲以上患者的降壓目標為＜150/80 mmHg，盡管這一目標值並無證據支持。

　　不同類型冠心病患者血壓管理建議更為細化

　　穩定性心絞痛患者的血壓管理建議·用於高血壓合並慢性穩定性心絞痛患者的治療藥物包括：β阻斷劑用於有心梗病史者；ACEI或ARB用於心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者；噻嗪型或噻嗪樣利尿劑（Ⅰ，A）。

·無心梗史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD合並蛋白尿者也可采用β阻斷劑、ACEI或ARB、噻嗪型或噻嗪樣利尿劑的聯合治療（Ⅱa，B）。

·如有β阻斷劑禁忌證或不耐受，非二氫吡啶類CCB可為替代，除非存在左室功能障礙（Ⅱa，B）。

·如心絞痛或高血壓未獲控製，可在β阻斷劑、ACEI、噻嗪型或噻嗪樣利尿劑基礎上加用長效二氫吡啶類CCB。聯合應用β阻斷劑和非二氫吡啶類CCB需謹慎，可能增加顯著心動過緩和心衰風險（Ⅱa，B）。

·穩定性心絞痛的降壓目標值為＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）。更低的降壓目標值（＜130/80 mmHg）對部分冠心病、卒中或TIA病史、冠心病等危症患者也可考慮（Ⅱb，B）。

·高血壓患者應用抗血小板或抗凝藥物並無特殊禁忌。未控製的嚴重高血壓患者接受抗血小板或抗凝藥物時應盡快控製血壓，以降低出血性卒中風險（Ⅱa，C）。

　　急性冠脈綜合征（ACS）患者的血壓管理建議

·無β阻斷劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應包含一種短效β1選擇性且無內在擬交感活性的β阻斷劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。β阻斷劑通常口服給藥，且應在起病24小時內給予（Ⅰ，A）。若患者存在嚴重高血壓或缺血表現，可考慮靜脈β阻斷劑（艾司洛爾）（Ⅱa，B）。存在血液動力學不穩定或失代償性心衰的患者應暫緩β阻斷劑治療，直至病情穩定（Ⅰ，A）。

·高血壓合並ACS可考慮硝酸鹽類藥物，以降壓、改善缺血或肺淤血（Ⅰ，C）。疑為右室梗塞或血液動力學不穩定者應避免用硝酸鹽類。初始治療首選舌下或靜脈製劑，有適應證者可轉換為長效劑型。

·存在β阻斷劑禁忌證或不耐受者，如存在缺血症狀且無左室功能不全或心衰可用非二氫吡啶類CCB。經β阻斷劑單藥及優化ACEI治療仍不能控製心絞痛或血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅱa，B）。

·前壁心梗、持續高血壓、存在左室功能障礙或心衰以及合並糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，B）。左室射血分數保留、無糖尿病的低危ACS患者，ACEI可作為一線降壓藥物（Ⅱa，A）。

·醛固酮拮抗劑可用於已接受β阻斷劑和ACEI治療的合並左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗後患者。血肌酐升高（男性≥2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl）或血鉀升高（≥5.0 mEq/L）者禁用（Ⅰ，A）。

·合並心衰（NYHA Ⅲ-Ⅳ級）或CKD且估計腎小球濾過率（eGFR）＜30 ml/min的ACS患者首選袢利尿劑。噻嗪類利尿劑可用於血壓持續升高且經β阻斷劑、ACEI和醛固酮拮抗劑治療未獲控製者（Ⅰ，B）。

·血液動力學穩定的ACS患者血壓目標值為＜140/90 mmHg（Ⅱa，C）。出院時將血壓控製於＜130/80 mmHg是合理選擇（Ⅱb，C）。應緩慢降壓，避免DBP＜60 mmHg導致冠脈灌注下降或加重缺血。

　　缺血性心衰患者的血壓管理建議

·高血壓合並心衰的治療策略應包括多種危險因素的綜合管理（Ⅰ，C）。

·改善射血分數（EF）降低心衰患者預後的藥物通常也用於降壓。應給予ACEI或ARB、β阻斷劑（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或奈必洛爾）和醛固酮拮抗劑治療（Ⅰ，A）。

·噻嗪類利尿劑有助於控製血壓和降低容量負荷。嚴重心衰或eGFR＜30 ml/min者可換成袢利尿劑，但其降壓作用不如噻嗪類。利尿劑應與ACEI或ARB、β阻斷劑聯用（Ⅰ，C）。

·研究顯示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中療效相當，且均可有效降壓（Ⅰ，A）。

·醛固酮受體拮抗劑螺內酯和依普利酮對心衰有效，應用於EF＜40%的心衰患者。醛固酮受體拮抗劑與ACEI或ARB聯用或用於腎功能不全者應嚴密監測血鉀，血肌酐升高或血鉀升高者禁用。螺內酯或依普利酮可與噻嗪類利尿劑聯用，尤其是難治性高血壓患者（Ⅰ，A）。

·EF降低的非裔美國心衰（NYHA Ⅲ或Ⅳ級）患者，可在利尿劑、ACEI或ARB、β阻斷劑方案基礎上聯用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯（Ⅰ，A）。

·合並EF保留心衰患者，建議控製血壓（Ⅰ，A）。合並房顫者控製室率及減輕肺淤血和外周水腫（Ⅰ，C）。

·高血壓合並EF保留心衰患者可用β阻斷劑、ACEI、ARB或CCB減輕心衰症狀（Ⅱb，C）。

·在IHD患者中，伴急性肺水腫的高血壓急症降壓原則與ST段抬高或非抬高心梗者相同（Ⅰ，A）。如患者血液動力學不穩定，應待心衰穩定後開始治療。

·高血壓合並EF降低心衰患者應避免用非二氫吡啶類CCB、可樂定、莫索尼定和肼苯噠嗪（Ⅲ，B）。僅在其他藥用至最大耐受量仍不能控製血壓時應用α-阻斷劑。非類固醇類抗炎藥也應慎用（Ⅱa，B）。

·降壓目標值為＜140/90 mmHg，但也可考慮降至＜130/80 mmHg。DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，應緩慢降壓。脈壓增大的老年高血壓患者降壓治療應關注過低DBP（＜60 mmHg），臨床醫生應仔細評估是否存在心肌缺血或心衰惡化的症狀體征（Ⅱa，B）。80歲以上老年患者應檢測立位血壓改變，避免SBP＜130 mmHg和DBP＜65 mmHg。

　　來源：《中國醫學論壇報》4月9日C8版，未經允許不得轉載