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本期要點提示
6年前患心肌梗死，近來頻發室速是否與梗死灶相關?本次入院是否要行血運重建?室速如何處理，ICD還是導管消融?來看沈陽軍區總醫院的專家們是怎樣一步步做出臨床決策的。
病例簡介
入院情況患者男性，50歲，6年前曾患“急性下壁及前壁心肌梗死”，當時未行溶栓、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)等血運重建治療。近1年反複發作心悸、胸悶及氣短等症狀，每次持續數分鍾至半小時不等，不伴胸痛，給予抗心律失常藥物好轉。近半個月心悸症狀加重，共發作3次，每次持續數小時，氣短、不能平臥，無黑及暈厥，給予靜滴胺碘酮及口服β-受體阻滯劑無明顯效果，曾給予電複律轉為竇性心律。
既往史無高血壓、糖尿病史，吸煙、飲酒史30年，無家族遺傳病史。
入院查體血壓119/72mmHg，心率59次/分，律不齊，偶有早搏。各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙肺底可聞及濕音。肝脾不大，雙下肢輕度水腫。
實驗室檢查Pro-BNP4892ng/ml，心肌酶及肌鈣蛋白T(TNT)正常，血常規及肝、腎功能正常，血清膽固醇6.8mmol/L。
輔助檢查心悸發作時心電圖為寬QRS心動過速，考慮為室性心動過速(圖1)。竇性心律，下壁及胸前導聯病理性Q波(圖2)。心髒超聲示左房和左室內徑分別為45mm和77mm，射血分數0.43，左室後壁、下壁變薄，活動明顯減弱，二尖瓣中到重度反流。
初步診斷①冠心病，陳舊性下壁及前壁心肌梗死，心功能Ⅲ~Ⅳ級;②心律失常，室性心動過速。
診療思路
提出問題第一，該患者心肌梗死後6年，此次入院是否應先行血運重建?第二，此次發作室速，是否與心肌缺血有關?第三，患者心悸發作時考慮為室性心動過速(室速)，治療首選置入型心律轉複除顫器(ICD)還是導管消融?第四，患者室速發作時，心室率120~130次/分，ICD如何設定識別室速頻率的窗口?第五，患者心功能不全，是否需置入心髒再同步治療除顫器(CRT-D)?
對症處理積極糾正心功能，同時給予冠心病二級預防，應用抗血小板、調脂、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、β-受體阻滯劑等，包括阿司匹林100mg，口服1次/日;氯吡格雷75mg，口服1次/日;瑞舒伐他汀10mg，口服1次/晚;福辛普利10mg，口服1次/日;美托洛爾12.5mg，口服2次/日;呋塞米20mg，口服1次/日;螺內酯20mg，口服1次/日;西地蘭0.2mg，靜推1~2次/日。
進一步治療與家屬及患者商議後，先行導管消融治療，暫不行ICD、CRT-D置入及血運重建治療，原因如下：①患者室速發作時心室率較慢，120~130次/分，ICD或無法識別;②患者心肌梗死後6年，無心絞痛症狀，室速考慮與心肌梗死後瘢痕形成有關，與急性缺血關係不大，待解決室速後考慮行血運重建;③患者無左束支傳導阻滯，射血分數(EF)>0.35，QRS波群<150ms，非CRT-D置入適應證，暫不考慮置入。
術前超聲檢查排除左室血栓;術中先行左室造影，明確心室腔大小及室壁運動情況;在竇性心律(竇律)下行左室基質標測，確定低電壓或晚電位區;誘發室速，若血流動力學穩定，行拖帶標測;若血流動力學不穩定，在竇律下消融全部晚電位區，而後誘發，不能誘發室速為消融終點。
術中首先行左室造影，見左室擴大、下壁及前壁運動明顯減弱、心尖部室壁瘤形成。將電極導管經逆行主動脈途徑行左室基質標測，鄰近二尖瓣環下壁、左室心尖部及左室前壁可見低電壓區(見圖3)，在低電壓區可標測到舒張晚期電位(DP)，室性早搏(室早)時電位翻轉(圖4)。心室起搏誘發室速，血流動力學穩定，DP處拖帶成功，為隱匿性拖帶，起搏後間期(PPI)=室速周長(VTCL)，為500ms(圖5)。在此處消融3.1S室速終止(圖6)。確定導管貼靠良好，將能起搏DP處全部消融，不能起搏處不消融，不能誘發任何室速為消融終點，手術結束。
術後隨訪術後1年隨訪，未再發室速，偶有早搏。術後口服胺碘酮及美托洛爾3個月，自行停藥。無心悸、氣短等症狀。告知患者及家屬積極行血運重建及ICD置入術。
診治心得
患者心肌梗死後6年頻發室速，同時伴心功能不全，是ICD置入的適應證，但該患者室速發作頻率慢，為120~130次/分，ICD可能識別較困難或無法識別，也可能將竇性心動過速伴差傳誤認為是室速引起不適當治療，甚至誤放電。當然，患者也可能發作快頻率的室速或室顫，ICD置入是首選。對於目前發作的室速，導管消融更適合。因為心肌梗死後室速的發病機製較為清晰，為梗死心肌的瘢痕組織內部存在緩慢傳導區，圍繞瘢痕引起的折返性心動過速，消融緩慢傳導區――峽部，可終止室速發作。在有經驗的電生理中心，手術成功率在80%~90%之間。患者心功能不全，與心肌壞死、室速頻繁發作、慢性缺血均密切相關，在消除室速後應積極進行血運重建，改善心肌供血，同時應行冠心病二級預防及慢性心衰長期藥物治療。
■專家點評
心梗後室速是否需置入ICD
“Ⅰ類適應證”也需仔細審度
沈陽軍區總醫院 王祖祿
本例患者明確診斷為心肌梗死後室速，雖然ICD為Ⅰ類適應證，但室速頻率為120~130次/分，ICD難以識別或誤識別可能引起不適當放電，導管消融可能是很好的選擇，但術後應盡可能置入ICD。
對於心肌梗死後伴自發性持續性室速，無論血流動力學是否穩定，均為置入ICD的Ⅰ類適應證，已被證實能顯著降低此類患者的猝死率和總死亡率。然而，頻繁ICD放電或不適當放電，嚴重影響患者生活質量，尤其是ICD電風暴(≥3次/天)可能明顯增加患者的死亡率。近年來，研究人員針對導管消融，尤其是三維標測係統引導下的心肌梗死後瘢痕基質消融能否降低ICD放電、改善預後進行了多項研究。
2007年Reddy等進行的多中心SMASH研究結果顯示，將128例心肌梗死後自發性室速或室顫患者隨機分為ICD+導管消融組和ICD組(各64例)，結果前者可明顯降低ICD放電達71%(P=0.003)，死亡率也有降低趨勢(9%對17%，P=0.29)。
2008年Stevenson等進行的多中心研究結果也顯示，導管消融能有效減少ICD放電次數。然而，對於心肌梗死後穩定性室速，選擇導管消融或置入ICD的適應證和時機尚存爭論。
近期公布的VTACH研究結果部分解答了以上疑問，此研究由歐洲4國16個電生理中心共同完成，入選人群為存在心肌梗死病史、穩定發作的室速及左室EF≤50%。研究共入選110例患者，隨機分配至ICD+導管消融組及ICD組(對照組)。導管消融組在消融後3天置入ICD。室速的消融方法主要包括在CARTO或EnSite三維標測係統指導下進行消融。室速難以誘發或發作不持續者，行竇律下的基質改良治療;可以誘發室速者，依照激動順序標測和拖帶標測結果進行消融。消融終點為經電生理檢查不再誘發室速。術前不誘發室速的患者，消融終點為瘢痕區域內的可能室速通道均被消除，或在起搏標測引導下沿瘢痕區邊緣線性消融改良室速基質。結果顯示，在上述患者(尤其是左室EF≥30%)中早期進行預防性導管消融能顯著延長至ICD放電時間(平均18.6個月對5.9個月)、減少術後1年和2年的ICD放電次數，且有改善患者臨床症狀、提高生活質量的趨勢。隨訪期內對照組有22%的患者轉而接受消融，提示在某一時間點，消融是治療心肌梗死後室速非常有效的方法。
VTACH研究結果提示，對於心肌梗死後左心功能不全伴穩定性室速患者，應考慮在置入ICD前給予預防性導管消融。需要指出的是，VTACH研究結果並不排斥置入ICD，因為非“臨床”室速的誘發率較高，室速消融的成功率尚不滿意，複發率仍較高，導管消融組並沒有降低死亡率。
本例患者明確診斷為心肌梗死後室速，雖然ICD為Ⅰ類適應證，但室速頻率為120~130次/分，ICD難以識別或誤識別可能引起不適當放電，導管消融可能是很好的選擇。術前應詳細探查左室心腔內有無血栓形成，術中或術前有必要行左室及冠脈造影，了解冠脈狹窄、閉塞及心功能情況。消融終點為不能誘發室速(部分病例為不能誘發臨床室速)，同時將標測到的能起搏局部心肌的晚電位或舒張期電位盡量全部消融。盡管此患者室速消融成功，但根據目前指南，術後應盡可能置入ICD;另外，心肌尚未進行血運重建，且患者存在心功能不全，建議積極進行血運重建，改善心肌供血，提高心功能。
導管消融後應及時置入ICD
沈陽軍區總醫院 梁延春
對於器質性心髒病室速或室顫，ICD仍然是主要和基本治療方法，是一線治療方案。對於本病例，如果患者能夠在成功消融臨床室速後再接受ICD治療將更加完美。
這是一例針對器質性心髒病室性心動過速成功地進行射頻導管消融的精彩病例。本病例特點為中年男性患者，有前壁及下壁心肌梗死病史，左室腔擴大伴射血分數下降，反複發生的持續性室速，且該室速頻率慢(120次/分左右)。針對本病例，術者清晰地標測出與病史一致的左室下壁、前壁及心尖部瘢痕區域(低電壓區)，並在該低電壓區標測到清晰的晚電位，該電位在室早時翻轉，於該處成功地進行了隱匿性拖帶，且起搏後間期等於室速周長，於該處進行消融後，室速不能再誘發。該病例展示的標測和消融資料，可謂教科書的經典，對於器質性心髒病室速的消融具有很強的臨床教學意義。
從導管消融器質性心髒病室速的技術角度講，本病例的標測和消融是非常完美的。盡管患者本人拒絕接受ICD置入治療，但在這裏需要強調的是，對於器質性心髒病室速或室顫，ICD仍然是主要和基本治療方法，是一線治療方案。對於本病例，如果患者能夠在成功消融臨床室速後再接受ICD治療將更加完美。因為從標測結果看，患者心肌瘢痕範圍很大，很難消融全部瘢痕內緩慢傳導區，也無法證實消除了形成折返性室速的條件，一旦條件匹配導致新的折返性室速發作，尤其是快心室率室速，很有可能給患者帶來致命性打擊。
最後談一點看法，如果患者置入了ICD，就ICD的參數設置問題，我認為應該按照常規心髒猝死二級預防設置超速起搏抑製(ATP)及除顫放電參數，可將最低室速檢測頻率設置為150次/分或160次/分。而對於小於最低頻率的室速，因為其心室率較慢，血液動力學也相對較穩定，例如該患者室速頻率120次/分左右，其發作後有充分的時間來醫院就診，可於就診後進行手動程控ICD進行ATP治療，對於折返性室速一般ATP治療有效。如果慢室速偶有發作，上述處理即可，如果反複發生，可考慮再次消融治療。
