在TCI 2009會議上,胡大一教授指出,醫學應該是一門以“關愛患者” (science-care),而非僅以“救治患者”(science-cure)為目的的學科。《中國醫學論壇報》記者與周玉傑教授(首都醫科大學附屬安貞醫院)和Kiemeneij教授(荷蘭OLVG醫院)兩位中外介入專家的對話,不謀而合地印證了這一醫學理念。

　　“小”改變解決“大”問題

　　■ 周玉傑教授

　　一例罹患急性心肌梗死的中年男性患者,雙腿髂動脈全部發生了血栓,腿部壞死,導致一條腿截肢,另一條腿出現了萎縮,無法從髂動脈穿刺經股動脈路徑進行介入治療,但經橈動脈介入(TRI)治療挽回了該患者的生命。目前該患者生活可以自理,心功能有所改善。

　　另一例下肢嚴重壞疽的糖尿病患者,無法接受介入治療和術後壓迫止血。此例患者接受TRI治療後,手術成功,預後較好。

　　可以說,在心髒介入治療中,“入路”的小改變,可解決心髒的“大”問題。

　　■ Kiemeneij教授

　　與經股動脈路徑介入治療相比,TRI好比電腦為人類帶來的迅捷。接受TRI治療的患者無需住院,在TRI術後數小時即可出院,在整個圍手術期間患者均感覺舒適。看到患者在接受TRI術後可以安然自如地坐立行走,我倍感欣慰。

　　目前,對於複雜冠狀動脈病變,也逐漸開展了TRI治療。在荷蘭OLVG醫院的心血管中心,TRI治療開展比例為95%。現在國外醫療保險公司也開始獎勵短時間入院和門診診治,德國則提倡在患者入院當日進行冠狀動脈造影檢查。上述措施均促進了TRI診治技術的推廣。

　　質疑 “失敗乃成功之母”

　　■ 周玉傑教授

　　年輕介入醫生在學習過程中,不要過早學習複雜介入技術,應紮實掌握理論基礎,借鑒前人的經驗,循序漸進,才能避免並發症發生。介入治療不允許失敗,介入醫生不應心存“失敗乃成功之母”之心走上手術台。

　　■ Kiemeneij教授

　　介入醫生在進行TRI治療時,要以患者需求為中心,以患者利益為宗旨。個人認為,與經股動脈路徑介入相比,TRI技術更複雜,需要下功夫學習。年輕醫生著手學習心髒介入技術伊始,就應在以TRI為常規治療策略的醫院學習。

　　Saito教授談經橈動脈介入治療經驗

　　首都醫科大學附屬北京安貞醫院 周玉傑 趙迎新

　　在TCI 2009會議上,日本湘南鐮倉綜合醫院齋藤(Saito)教授介紹了他對TRI治療安全性和可行性的體會,以及在TRI完善過程中的技術革新。

　　TRI安全可行性

　　一項研究表明,與經股動脈介入治療相比,TRI在真分叉病變中的應用安全可靠。兩組術後支架內亞急性血栓發生率和靶病變血運重建(TLR)比例無顯著差異,術後隨訪7個月的支架內再狹窄和非TLR累計生存率相當。TEMPURA研究(前瞻性對照研究)結果顯示,TRI與經股動脈介入治療急性心肌梗死的成功率和院內主要不良心髒事件發生率無明顯差異,兩者具有相同的安全性和可行性。技術嫻熟的術者可安全地對高風險左主幹病變進行TRI治療。

　　多排CT、雙側同步冠狀動脈造影和血管內超聲有助於確定慢性完全閉塞(CTO)冠狀動脈病變特點和辨認真假腔。可采用長鞘處理周圍血管迂曲病變。可選擇被動支持導引導管、子母導管(5 Fr 指引導管套於6 Fr指引導管內),以及支撐力強、通過性和操縱性好的導絲加強支撐力。采用雙導絲或三導絲技術、邊支錨定技術、TORNUS裝置(由多支金屬導絲鉸鏈而成的螺旋狀裝置)有助於TRI處理CTO病變。

　　橈動脈解剖特點

　　與股動脈相比,橈動脈較為細小。資料顯示,近兩成女性的橈動脈直徑<2.4 mm,其中,可通過6 Fr、7 Fr和8 Fr鞘管的比例分別為80%、50%和20%左右。男性的橈動脈較女性粗大,近八成男性的橈動脈直徑>2.8 mm,可通過6 Fr、7 Fr和8 Fr鞘管的比例分別為90%、70%和50%,仍有相當一部分患者因為其橈動脈細小或病變複雜,而無法接受TRI治療。

　　4 Fr導引導管

　　一項研究發現,4 Fr導引導管可降低介入器械對血管的損傷程度,減少造影劑用量,可用於CTO病變和分支需要保護的分叉病變,並且安全性較好,無穿刺部位並發症,在一般情況下能替代大腔徑導引導管。但4 Fr導引導管也具有以下局限之處。

　　1. 4 Fr導引導管仍限製了一些器械的應用(如3.5 mm以上的西羅莫司洗脫支架通過困難,3.0 mm的鈷合金支架根本無法通過)。

　　2. 4 Fr導引導管細軟,支撐力較小,在治療遠端病變、扭曲病變和CTO病變時,器械輸送困難。

　　3. 4 Fr導引導管腔徑小,無法使用血管內超聲(IVUS)、旋磨器等外徑大於4 Fr的器械,且在導管等器械輸送過程中管腔狹小,摩擦力較大,容易造成器械嵌頓、扭曲,導致心肌損傷。一旦球囊和支架推送杆折斷,則須取出破損器械。此外,支架斷裂、貼壁不良、支架多聚體載藥塗層受損將影響藥物釋放,導致支架內血栓形成等。

　　“無鞘”係統

　　縮小介入器械(導絲、球囊、支架、導引導管)的尺寸,是可行的方法,但同時也招致導引導管支撐力不夠等問題,“無鞘”(sheathless)導引導管的應用為TRI技術帶來了新的曙光。

　　“無鞘”導引導管為親水、大腔導管,外徑比傳統經皮冠狀動脈介入術中使用的導引鞘管通常小1~2 Fr。因此,這種“無鞘”係統有利於更大型號導引導管的應用,再增加支撐力的同時,更有利於輸送手術器械等。已有研究發現,此係統可用於需要擠壓支架術(crush stent)的複雜分叉病變、需要強支撐力的CTO病變和迂曲病變,同樣也可用於橈動脈細小需要應用旋切、旋磨和近遠端保護等裝置的患者。

　　鏈接

　　在本報記者采訪周玉傑教授時,周教授深有感觸地指出,目前,在世界範圍內TRI治療中,6 Fr 導引導管的應用比例為80%~90%。在5 Fr 導引導管尚未在中國普及時,Saito教授已經開始嚐試應用4 Fr 導引導管進行TRI治療,這種導引導管很細小,對橈動脈和支架幾乎沒有任何損傷。絕大部分患者可接受這種細膩簡單、定位精確、操作靈活的導引導管。

　　4 Fr和“無鞘”導引導管對分支病變的處理尚存局限性。但這些介入器械的問世堪稱為介入器械的革命。(張麗麗)