心血管疾病已成為全球範圍內死亡的主要原因。在中國，估計高達2億3000萬人患有心血管疾病，每年約300萬人死於該病，約占所有死亡的41%。全球範圍內，因人種、社會因素、不健康的生活方式、危險因素控製不佳及肥胖導致的心血管疾病負荷在未來10年內將進一步加劇。在中國，隨著城市化進程及西方生活方式的普及，冠心病發病率增長呈類似趨勢。雖然針對冠心病危險因素的控製及生活方式的改善在一定程度上延緩了冠心病的發展，但介入治療仍然是挽救急性心肌梗死患者生命和改善心絞痛患者症狀的最直接和有效的手段。近年來，隨著大量與冠心病介入治療有關的臨床研究的開展以及介入器械的不斷革新，冠心病介入治療的理念已經有了很大的改變，介入治療的成功率不斷提高。

一、急性心肌梗死的介入治療

　　在過去幾年中，針對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療有了重大突破，介入治療已成為首選治療方法，再灌注時間（door-to-balloon）縮短至90分鍾。自2006年起，美國心髒病學會（ACC）在全國範圍內發起縮短STEMI直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）door-to-balloon時間的行動。至2010年，接受介入治療的STEMI患者door-to-balloon時間<90分鍾的比例已由2005年的44%提升至91%。2013年美國心髒病學會基金會/美國心髒協會（ACCF/AHA）發布的STEMI治療指南再次強調心肌梗死早期救治在整個治療體係中的地位，在沿用door-to-balloon時間的同時，提出首次醫療接觸至再灌注的救治時間，使心肌梗死的救治由“院內急救”提前到“院前急救”。最新急診血運重建指南建議所有STEMI患者均應行冠狀動脈介入治療，直接PCI應盡早進行，溶栓患者應在溶栓後24小時內進行介入治療，未接受再灌注治療的患者應在出院前接受介入治療。在估計的接受介入治療時間延遲較短且在有經驗的心血管中心內，直接PCI療效優於溶栓治療。大規模數據分析顯示，STEMI患者行PCI治療30天、1年的死亡率分別為7.9%、11.4%，較溶栓時代1個月（9.5%）及6個月（12.05%）死亡率明顯降低。

　　既往對於STEMI的介入治療通常僅幹預梗死相關血管，除非患者合並心源性休克或嚴重心電不穩定。而近期連續在兩屆歐洲心髒病學會（ESC）年會上公布的兩項臨床研究則顯示，在對梗死相關血管行PCI的基礎上對非梗死血管行預防性PCI能進一步改善患者預後。在2013年ESC年會上公布的PRAMI研究顯示，在梗死血管PCI的基礎上再行預防性PCI可降低65%的主要不良心血管事件（MACE）風險。而在2014年ESC年會上發布的CvLPRIT研究結果則顯示，對於STEMI患者，對所有具有嚴重狹窄的冠狀動脈行PCI較僅治療罪犯病變的預後更好，術後12個月隨訪時完全血運重建組患者MACE顯著低於僅幹預梗死相關血管組（10.0%：21.2%，P=0.009）。這兩項研究的結果對目前STEMI血運重建指南提出了挑戰。隨著近年來器械、操作技術和抗栓藥物的發展，介入治療更加安全，使STEMI急性期直接幹預非罪犯血管成為可能。但這兩項研究規模均較小，入選患者例數較少，隨訪時間也較短。理論上講，幹預血管數量越多、置入支架數量越多，術後發生支架血桂的風險越大。因此，在指南未更新前，臨床幹預非梗死血管仍要慎重，要根據臨床經驗，結合患者狀況、病變特征、成功率、適應證等綜合評估獲益與風險，個體化治療很重要。

二、穩定性心絞痛的介入治療

　　早期多項研究發現，對於穩定性心絞痛，介入治療雖然不能改善患者長期預後，但能迅速緩解其心絞痛症狀，提高運動耐量，改善生活質量。2007年發表的COURAGE研究認為，與優化藥物治療相比，介入治療雖然能提高心絞痛症狀緩解率，並未降低穩定性心絞痛患者的死亡、心肌梗死和MACE的風險。因此介入治療能否改善穩定性心絞痛患者的預後一直存在爭議。然而早期的臨床研究多采用裸金屬支架（BMS），其研究結果可能已不適用於當前的臨床實踐。2014年發表的一篇薈萃分析對100項臨床研究中的93553例穩定性心絞痛患者進行了分析，結果發現與優化藥物治療相比，使用新一代的藥物洗脫支架（DES）進行介入治療不僅緩解了患者心絞痛症狀，而且改善了患者生存[依維莫司洗脫支架RR：0.75，95%CI：0.59~0.96和佐他莫司（RESOLUTE）洗脫支架RR：0.65，95%CI：0.42~1.0]，顯示新一代DES在穩定性冠心病介入治療中的重要地位。

1、新一代DES和可降解支架

　　以CYPHER和TAXUS為代表的第一代DES因自身設計原因和較高的晚期/極晚期支架血栓發生率而逐漸退出冠狀動脈介入治療的主流。新一代DES多采用鈷-鉻合金作為支架平台。在相同的厚度下，鈷-鉻合金的支撐力更強，順應性更好，有利於通過迂曲、鈣化病變，而支架厚度的降低可減少再狹窄發生。新一代DES除采用生物可降解塗層（多為聚乳酸）外，永久聚合物塗層（亞乙烯基氟化物）也具有良好的生物相容性。非對稱塗層設計也被用於新一代DES製作中。部分DES甚至采用了無塗層設計，抗增殖藥物直接存儲於支架管壁麵的刻槽中，可精確控製藥物的靶向釋放。雷帕黴素及其衍生物是常用的DES抗增殖藥物，可抑製支架內再狹窄。親脂性的藥物暴露於血液中不易流失，且易於滲透入血管壁，因此，雷帕黴素親脂性衍生物如依維莫司、佐他莫司已廣泛用於新一代DES。

　　臨床研究數據表明，與第一代DES相比，新一代DES雖然並未減少再次血運重建的發生，但後者可進一步降低心肌梗死（22%，OR：0.77，95%CI：0.68~0.89）和支架血栓（OR：0.33，95%CI：0.15~0.73，P=0.006）的發生風險，而依維莫司洗脫支架（XIENCEV支架）血栓的發生率甚至低於BMS。在急性心肌梗死患者中，DES也顯示了優秀的療效和安全性，1年隨訪時發現無論死亡、心肌梗死還是支架血栓發生率均顯著低於BMS，而新一代DES1年支架血栓發生率也低於第一代DES。上述結果均顯示了新一代DES在保證療效的基礎上大大提高了治療的安全性，從而被廣泛應用於臨床。

　　而由於新一代DES良好的安全性，對既往二聯抗血小板藥物療程（指南推薦置入DES後二聯抗血小板時間至少1年）也提出了新挑戰。2014年AHA年會上公布了有關DES置入術後抗血小板治療時間的兩項研究。DAPT研究結果顯示，二聯抗血小板治療在DES置入術後1年以上仍能降低MACE風險，二聯抗血小板治療30個月與12個月（其後單用阿司匹林）相比，MACE降幅達29%（4.3%：5.9%，P<0.001），而支架血栓風險降低了71%（0.4%：1.4%，P<0.001）。然而，延長二聯抗血小板治療時間卻明顯增加了出血（中、重度出血）的發生率（2.5%：1.6%，P=0.001）。ITALIC研究顯示，新一代DES置入術後二聯抗血小板治療6個月和24個月的出血、栓塞事件無顯著差異（1.5%：1.6%，P=0.85），對於急性冠狀動脈綜合征的高危患者，兩組間事件發生率也無顯著差異（1%：1.8%，P=0.36）。早期ISAR-SAFE研究顯示，DES置入術後二聯抗血小板6個月與12個月的淨臨床獲益相似，兩組在主要終點（死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中和心肌梗死溶栓大出血）方麵無顯著差異（1.5%：1.6%，P=0.7）。

　　對於置入新一代DES的患者，如何界定二聯抗血小板治療的時間也成為目前的研究熱點。一方麵，指南仍推薦接受DES置入的患者術後二聯抗血小板治療需持續至少1年，另一方麵，越來越多的臨床研究發現超過6個月甚至12個月的二聯抗血小板治療並無臨床淨獲益，反而增加出血風險。因此，2014年新發布的歐洲心肌血運重建指南指出，對於置入DES的患者，二聯抗血小板治療應持續6個月，取代了之前的6~12個月。目前對於接受新一代DES置入的患者首先需遵循指南，給予標準的治療，但對於出血高危或需行擇期外科手術的冠心病患者，應采用個體化治療方案，選擇恰當的治療時間。

　　雖然目前臨床廣泛使用的DES成功解決了經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）術後急性血管閉塞和BMS術後再狹窄的問題，但DES仍不是完美的支架。DES表麵塗覆的抗增殖藥物一方麵抑製了血管平滑肌增生，另一方麵延緩了血管內皮修複。此外，永久存在於血管中的金屬置入物可能導致血管壁炎症，並限製血管正常的舒縮活動。實驗表明支架術後6~9個月血管重構即已完成，因此理論上講，永久的血管支撐物是沒有必要的。完全可降解支架即基於這種理念進行設計，支架置入後即刻可支撐病變血管，待血管負性重構完成後即完全降解。可降解支架的優勢在於支架降解後能完成金屬支架不能完成的任務，如恢複血管正常的生理功能、緩解血管壁炎症、不會禁錮邊支血管、可在同一病變部位反複介入治療以及與磁共振檢查兼容等，此外長期隨訪尚可發現晚期管腔擴大現象。

　　目前唯一開展的大規模臨床研究且已獲得CE認證的可降解聚乳酸支架是美國雅培公司的Abbott BVS，長期隨訪結果已顯示該支架良好的療效和安全性。國內可降解支架的研發已趕上國際潮流。XINSORB支架是第一個國產完全可降解雷帕黴素洗脫支架，前期動物實驗顯示該支架具有與不鏽鋼支架相似的徑向支撐力，置入豬冠狀動脈後3個月療效與金屬DES相似。該支架於2013年9月在國內兩個中心進行了FIM研究，共入選30例患者，目前已完成了所有患者6個月的造影和臨床隨訪，結果顯示所有患者即刻器械成功率和手術成功率均為100%，隨訪6個月無MACE和血栓事件發生。造影結果顯示6個月支架內最小管腔直徑、狹窄程度均與術後即刻相似，節段內晚期管腔丟失為（0.13±0.24）mm。目前XINSORBFIM研究已處於隨訪階段，初步結果顯示了該支架卓越的療效和安全性，擴大的臨床研究已於近期開展。

　　鎂支架是另一種可能有較好臨床前景的可降解支架，但因鎂支架降解速度難以精確控製、降解產物誘發的血管壁炎性反應較重等問題，目前仍處於臨床前階段。目前僅有的開展臨床研究的鎂支架為DREAMS支架，攜帶紫杉醇，1年隨訪晚期管徑丟失較大[（0.52±0.39）mm]。目前該支架已改良至第二代，使用雷帕黴素作為抗增殖藥物，正計劃開展臨床研究。

　　盡管可降解支架以其卓越的療效、良好的安全性已具有了取代目前臨床廣泛使用的金屬DES的潛力，甚至被譽為介入心髒病學史上的第四次革命性進展，成為目前較為流行的血管修複治療的主要執行者之一。但與其前輩一樣，可降解支架仍非完美，受製於機械性能、支架厚度、降解速度、炎性反應、藥物洗脫速度等因素，可降解支架仍有進一步改進的空間。可降解支架必須進一步改進自身性能並證明在真實世界中的療效和安全性，隻有積累更多的臨床研究數據，才能證明其在冠心病介入治療中的價值，真正開創一個可降解支架的時代。

2、藥物洗脫球囊（DEB）

　　支架內再狹窄是PCI術後無法完全避免的結果。既往處理支架內再狹窄多采用球囊（包括切割球囊）擴張、定向斑塊旋切術（DCA）、準分子激光、冠狀動脈內放射治療和再次置入支架等方法，但總體療效仍不理想，尤其是再次置入支架，雖然即刻療效較好，但長期來看仍無法完全避免支架再狹窄，且過多的支架置入不僅使局部血管進一步喪失生理功能、禁錮邊支血管，而且增加了支架內血栓的發生風險。

　　DEB於2001年由德國學者Scheller等首次完成設計，2006年發表了第一個紫杉醇藥物DEB治療支架內再狹窄的臨床研究，結果顯示DEB治療6個月後晚期管徑丟失為（0.03±0.48）mm，顯著低於普通球囊擴張術[（0.74±0.85）mm]（P=0.002），DEB組僅有1例再狹窄（5%），而普通球囊組則有10例（43%）。DEB的優勢在於可將藥物均勻釋放至血管壁，無需塗層載體，減少抗血小板治療的時間和強度，再狹窄發生率低，且避免在體內置入異物。臨床研究結果顯示，DEB主要適用於治療BMS及DES置入後的支架內再狹窄，其次為小血管病變和分叉病變以及有長期抗凝指征（如心房顫動及置入人工瓣膜），高出血風險，或曾有支架內血栓形成患者。

　　PEPCADII-ISR是一項前瞻性隨機研究，入選了131例支架內再狹窄患者，隨機分入DEB組或TAXUS支架組，術後隨訪6個月，DEB組患者再狹窄發生率為7.0%，而TAXUS組為20.3%。支架組患者的MACE發生率為22%，DEB組為9%（P=0.08），兩組患者的靶病變血運重建分別為6.3%和15.4%，DEB組較低。2013年發表於Heart雜誌的關於DEB治療支架再狹窄的薈萃分析納入了5項研究共涉及801例支架再狹窄患者，均接受了DEB治療，並與普通球囊擴張術或第一代DES（TAXUSLIBERTE）進行對照，顯示DEB組患者大多數終點均顯著降低：對於MACE，DEB組與對照組相比的相對危險度為0.46（P<0.001）對於TLR，相對危險度為0.34（P=0.006）;對於血管造影節段內再狹窄，相對危險度為0.28（P<0.001）。與對照組相比，DEB組患者死亡率也較低（RR：0.48，P=0.034），而心肌梗死發生率也有所降低，但無顯著差異（RR：0.68，P=0.337）。上述結果提示在處理支架再狹窄病變中DEB至少不劣於DES。目前，DEB治療支架內再狹窄的研究證據較充分，對多次置入支架且發生支架內再狹窄的患者，DEB是更好的選擇。

　　對於具有嚴重狹窄但由於血管細小無法置入支架的病變血管，DEB也有其治療優勢。2007年經導管心血管治療（TCT）年會公布的PEPCADI研究結果顯示，DEB治療小血管病變後6個月，靶血管再狹窄發生率為5.5%，MACE發生率為6.1%，優於既往研究報道的DES治療小血管病變的療效。2012年公布的BELLO研究結果則顯示對於直徑<2.8mm的病變血管，DEB療效優於紫杉醇洗脫支架。

　　DEB在分叉病變術中使用的目的無疑在於減少支架負荷，DEB既可以將藥物送至病變部位，同時無永久置入物的存在，理論上推測有可能成為治療分叉病變的有利器械。2011年TCT年會上公布了DEBIUT研究18個月隨訪結果，該研究入選了117例患者，均在預擴張後按1：1：1分入DEB+BMS組、BMS組、DES組，各組患者均采用主支支架、邊支bail-out支架、最終對吻擴張的治療策略，其中DEB組患者置入BMS前主支、邊支分別用DEB順序擴張。DEB和DES藥物均為紫杉醇。6個月造影隨訪顯示，無論是主支支架內還是節段內晚期管腔丟失在DEB組與BMS組間均無顯著差異。DEB組和BMS組累計MACE無明顯差異（25%：32.4%，P=0.47），結果與既往研究類似。研究者分析認為DEB藥物釋放不足是可能的原因，未來高劑量的紫杉醇塗層球囊以及新型藥物（如zotarolimus）塗層球囊可能會改善目前的結果。

　　基於自2009年開始的多項使用DEB的注冊研究結果，2010年德國製定了首部DEB使用規範，提出DEB主要用於支架內再狹窄，其次為小血管病變和分叉病變。但目前DEB仍有許多問題有待解決。首先，DEB相關研究樣本量均較小，觀察時間短，其證據強度還有待進一步加強。而相關研究經驗均來自國外，其結論是否可指導國內的臨床實踐尚需商榷。其次，與DES置入相關的邊緣效應和血管正性重構是否會出現在DEB處理的病變中有待長期造影隨訪結果證實；再次塗布於球囊的藥物濃度較高，是否會引起遠期全身不良反應尚需觀察；最後塗層藥物濃度和藥物釋放藥代動力學較DES更為複雜，DEB是否同普通球囊一樣可減少晚期血管負性重構的發生尚不十分明確。盡管如此，DEB的出現是冠心病介入治療發展過程中的有益嚐試，是近年來介入治療的一次飛躍，隨著製作工藝的進步和更多相關臨床研究的進行，DEB將會在冠狀動脈介入治療中占據一席之地。