顏紅兵教授在ACC 2015現場
TOTAL研究［A Trial of Routine Aspiration Thrombectomy With Percutaneous Coronary Intervention（PCI）Versus PCI Alone in Patients WithST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary PCI］是一項在接受直接經皮冠脈介入術（PCI）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中隨機比較常規應用與不應用手動抽吸導管的大規模多中心臨床試驗。其結果顯示，常規應用手動抽吸導管未減少隨訪180天內心血管死亡、再發性心肌梗死、心源性休克或心力衰竭的風險（與2013年發表於《新英格蘭醫學雜誌》的TASTE研究結果相似），反而可以增高30天栓塞性卒中風險（與TASTE研究結果不同）。這項研究的結果剛剛於2015年3月16日在美國心髒病學會（ACC）年會上公布，同日在線發表於《新英格蘭醫學雜誌》。
與TASTE研究相比，TOTAL研究入選病例數更多（10732例），是TASTE研究入選病例數的一倍以上，似乎更有說服力。正是TASTE研究結果的發表，導致之後的歐美相關指南將之前的常規應用手動血栓抽吸導管的建議類別由IIa下調到IIb。TOTAL研究結果似乎增強了下調建議類別的循證學力度。然而，如果我們認真分析TOTAL研究設計，不難發現與TASTE研究相似的缺陷。
患者入選不當
TOTAL研究入選的患者中，約40％為前壁心肌梗死，55%為下壁心肌梗死，5%為側壁或其他部位心肌梗死。眾所周知，前壁心肌梗死最容易嚴重影響患者心功能，下壁心肌梗死帶來的主要問題是緩慢性心律失常、右心室梗死和PCI後無複流，而側壁心肌梗死一般對患者預後影響相對較少。如果將這三類患者混雜入選，勢必會影響到整個研究的結果。根據梗死相關動脈部位入選患者，可能更科學。即應當全部選擇左前降支近段閉塞高危患者，才更有意義。雖然該研究亞組分析中將前壁與非前壁心肌梗死進行了區分，但是明顯樣本量不夠，統計效力不足。
器械選擇不全
首先，目前臨床上應用的手動抽吸導管有近10種。由於設計差異，一些手動抽吸導管通過病變的能力優越，另一些則是抽吸效果更優，因此臨床上越來越多地組合應用這些抽吸導管。TOTAL研究中應用的是同一公司3代不同的抽吸導管，業界公認的是其抽吸效果更優、通過病變能力稍差。即使均使用同一公司產品，不同代產品的作用也有差異。
其次，TOTAL研究中對一部分患者使用了7F指引導管，對另一部分患者使用了6F指引導管。6F指引導管往往隻能容納一根PCI導絲和一根抽吸導管，而7F指引導管可以容納兩根PCI導絲和一根抽吸導管。對血栓抽吸困難的病例，往往需要兩根導絲加強支撐，才能夠送入抽吸導管。此外，還可以更換主動支撐的指引導管。
第三，該研究中金屬裸支架（BMS）使用率為52%，藥物洗脫支架（DES）使用率為45%，但是沒有提供DES種類。而目前資料顯示，新一代DES血栓發生率均低於BMS和老一代DES。
上述因素可嚴重影響血栓抽吸效果，因而影響整個研究的結果。
圍術期藥物治療情況不詳
首先，術前阿司匹林聯合P2Y12受體拮抗劑是一種常規治療，但是這種組合可以是阿司匹林聯合氯吡格雷，也可以是阿司匹林聯合替格瑞洛。然而，新近研究顯示，替格瑞洛可能降低PCI後的無複流，因此應當將這兩種組合應用的患者分別進行觀察。TOTAL研究中沒有提供相關信息，因此有可能影響研究結果。
其次，血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）具有多效性，並且可以降低PCI後的無複流。TOTAL研究中僅四分之一的患者上遊使用了GPI，但是並沒有說明使用的指征和使用的途徑（靜脈或冠狀動脈內）。臨床實踐中，目前並不主張上遊應用GPI，在中國冠狀動脈內應用GPI的比例在80%以上。很明顯，有關GPI的應用也會影響到TOTAL研究的結果。
第三，這項研究中有約18%的患者應用了比伐盧定，但是並沒有交待應用方案。幾項大規模的研究一致顯示，應用比伐盧定與PCI後的急性支架血栓形成有關。TOTAL研究僅報道180天支架血栓發生率為1.5%－1.7%，但是沒有提供有關比伐盧定與支架血栓關係的資料。
最後，急性心肌梗死患者的梗死相關動脈幾乎都合並有痙攣，因此臨床上常規冠狀動脈內使用硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑和腺苷，而這些藥物對於解除痙攣、預防和處理無複流的效果不一。TOTAL研究中沒有提供任何相關的資料。
此外，不同於TASTE研究的是，TOTAL研究中卒中發生率增加，這應當與抽吸操作相關，但該研究並未提供每家醫院急診PCI年手術量的信息。
總之，由於TOTAL研究存在著上述不足，其結果難以改變目前的臨床實踐。
