就在幾年前，人們還認為在美國心髒病學會/美國心髒學會(ACC/AHA)1984年～2008年9月發布的53部實踐指南中，心髒診斷指南（包括運動檢測、超聲心動圖和放射核素成像）證據基礎非常薄弱，僅2.4%的推薦意見證據水平為A級 (JAMA 2009，301：831)。但隨後有專家指出，這一狀況正在發生巨大改變，多項針對胸痛患者的多中心隨機試驗正在進行。前瞻性多中心PROMISE研究就是其中之一。能夠亮相本次ACC科學年會開幕式後的首場最新揭曉臨床研究（LBCT）專場，自然吸引了眾多與會者眼球。

中國人民解放軍醫院 陳韻岱教授

廣州軍區總醫院 向定成教授

複旦大學附屬中山醫院 錢菊英教授

　　天平傾向哪端，解剖學還是功能學檢查？

　　據研究者美國杜克大學Pamela Douglas教授報告，在PROMISE研究中，有胸痛等症狀疑診冠心病（CAD）的患者，無論是接受解剖學檢查[冠脈CT血管成像（CTA）]還是功能學檢查（負荷心電圖、負荷核素心肌灌注顯像或負荷超聲），其關於主要終點的預後均相似，但冠脈CTA在除外無心髒病患者使其免於進一步檢查和治療方麵較優。

　　研究者認為，該研究提示冠脈CTA可作為功能學檢查的替代方法，這一來自真實世界的結果應當可以提醒醫生進行無創檢查，並為未來疑診心髒病患者的診斷策略研究提供參考。

　　發現研究價值，肯定冠脈CTA診斷作用

　　複旦大學附屬中山醫院錢菊英教授認為，PROMISE研究中冠脈CTA組後續有創檢查發現無嚴重狹窄病變的比例低，提示其在篩查冠脈是否存在病變方麵陽性預測價值高。對疑診CAD患者，SCOT-HEART研究也為冠脈CTA提高診斷準確性並指導後續檢查和治療手段選擇的作用提供了支持性證據，在這部分患者中，在功能學檢查基礎上進行冠脈CTA有助進一步明確診斷。中國人民解放軍醫院陳韻岱教授同意並補充，SCOT-HEART研究關於受試者入選標準的製定可用於指導冠脈CTA指征選擇。另外，其提供了詳細的研究方案（study protocol），從初次就診，到後續的功能學檢查，再到可能進一步進行的冠脈CTA或風險評分，隨後予以相應治療並在6周後隨訪，這實際上也是對胸痛患者診治流程的係統展示，非常具有臨床參考性。但遺憾的是，該研究未詳細提供後續治療的具體方案。

　　認識研究局限，放諸我國更要注意細節

　　廣州軍區總醫院向定成教授還指出，冠脈CTA檢查時造影劑的應用可能會帶來腎功能損害，但該研究並未將腎功能單獨作為觀察指標，而這是醫生在選擇冠脈CTA時要考慮的重要因素，這也是該研究的一個遺憾。

　　具體到我國，向定成教授還指出，臨床實踐中參考PROMISE研究結果時需考慮到其在我國的適用性。我國各種功能學檢查方法的應用情況與該研究存在差異，對疑似CAD患者的檢查，研究中超過一半采用負荷核素心肌灌注顯像，而我國負荷心電圖應用最多。這一差異導致其關於放射損傷的結果可能不適用於我國，畢竟功能性檢查中放射損傷最大的負荷核素心肌灌注顯像在我國應用較少。

　　反思我國現狀，解剖學檢查應用欠規範

　　我國專家紛紛表示，我國存在解剖學檢查應用不當（過度應用或不足）的現象，而功能學檢查應用不足。中國人民解放軍總醫院陳韻岱教授回顧，無創檢查的開展極大減少了不必要的有創冠脈造影，其所在中心年平均開展冠脈CTA 7600例，明顯減少有創冠脈造影手術量，也將介入造影的陽性幹預率提高至88%。多年來他們一直關注在合適影像學檢查（包括有創和無創）指導下幫助醫患決策以最大獲益，但近來調查發現，功能性檢查在美國開展較我國普遍得多，我國開展過少。

　　關於指征，錢菊英教授指出，目前並無明確證據顯示冠脈CTA在無症狀且無危險因素人群中作為篩查手段可減少不良事件發生。但對於有明顯症狀或者高危（冠狀動脈粥樣硬化高發年齡、有家族史等）患者，可選擇冠脈CTA以明確冠脈病變指導後續檢查和進一步治療。向定成教授認為PROMISE研究的積極意義在於幫助篩選冠脈CTA適用人群，並提醒我們製定相關規範。既往曾有研究顯示接受CTA治療的患者10年後腫瘤風險升高，雖然現有設備帶來的放射損傷低於早期，但也提醒醫生要注意到這一可能的危害。

　　落地臨床實踐，綜合二者為良策

錢菊英教授解釋，CAD患者心肌功能病變通常有解剖學基礎，也會有一些無解剖學病變者存在微血管功能障礙，前者是CAD篩查後續有創的冠脈造影關注的重點人群。PROMISE研究提示冠脈CTA可作為有胸痛症狀疑診CAD患者的篩查手段，但須注意，其作用不在於指導後續是否要進行介入治療而是提示是否需要進一步行有創的冠脈造影。

　　臨床實踐中，對於CAD早期檢查，如何選擇？錢菊英教授解釋，功能學與解剖學檢查作用不同。功能學檢查顯示心肌缺血的患者，可能是由解剖學狹窄或是冠脈微血管功能異常導致，對後者即使解剖學檢查正常也應當予以關注，但對這部分人群也要注意鑒別其他導致胸痛的病因。陳韻岱教授建議CAD早期檢查時，在符合適應證的情況下，可考慮首先進行有較高敏感性和特異性的功能學檢查，對懷疑有嚴重狹窄的高危患者可選擇性直接行冠脈CTA。向定成教授讚同，考慮到對預後的影響、放射損傷、價格等因素，對有胸痛等症狀疑診CAD患者，建議首先根據適應證進行功能學檢查。

陳韻岱教授還強調，PROMISE研究中女性患者所占比例高達52.7%，遠超過既往研究，因此其結果對女性CAD患者的診斷檢查極具參考意義。該研究顯示，女性CAD患者以非嚴重狹窄為主，主要冠脈病變少而多為微血管病變，這與我們既往的認識是吻合的。因此，對許多有胸痛症狀女性，如果未經功能學檢查而直接進行冠脈CTA，常顯示無異常，女性冠脈微循環的病變隻有通過功能學檢查才能檢出。

錢菊英教授認為，綜合考慮解剖學和功能學檢查手段的優劣將二者結合起來，才是CAD早期檢查的有效手段。例如對於冠脈CTA顯示中等程度狹窄同時功能學檢查提示心肌缺血的患者，介入治療指征就相對明確一些，尤其是臨界病變。

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