黨愛民教授
編者按：
根據《中國人口老齡發展趨勢預測研究報告》，2004年底，中國60歲以上老齡人口達1.43億，占全球老年人口總量的五分之一。從2001到2020年是加速老齡化階段，老齡人口的年增長率為3.28%，遠高於總人口的增長率0.66%。隨著人口老齡化，心血管疾病負擔也不斷增加。血脂異常是心血管疾病的主要危險因素之一，老年患者為特殊的血脂異常人群，對這一人群給予何種他汀治療策略是臨床關注的重點。為此，我們專程采訪了中國醫學科學院阜外心血管病醫院黨愛民教授，分享了她有關老年血脂異常人群管理的特殊性及其他汀治療策略的觀點。
Q1心血管疾病最重要危險因素是什麼?
黨愛民教授：隨著老齡化社會的到來，以及不健康飲食習慣等不良生活方式的影響，動脈粥樣硬化性心腦血管疾病發病率及死亡率越來越高，成為嚴重危害人類健康的重要原因。動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發病與遺傳、環境等很多危險因素有關，其中，年齡、性別、遺傳等是不可改變的危險因素，而高血壓、高脂血症、糖尿病、肥胖、不良生活方式(吸煙、大量飲酒、缺乏運動、精神壓力)等危險因素是可改變的危險因素。對於上述可改變的危險因素，既往大量流行病學及臨床研究表明，對其進行幹預、控製和糾正這些危險因素可以減少心腦血管事件及死亡的發生。認為其中最主要的危險因素是：高血壓、高膽固醇血症、糖尿病和吸煙。
Q2老年血脂異常患者在病理生理學方麵有何特殊之處?
黨愛民教授：老年人有自身的病理生理學特點，隨著年齡的增加，老年人的髒器功能如肝髒、腎髒功能會有所減退，而血脂代謝也會發生一些變化。一般來說，隨著年齡增加，人體的血脂水平也會增加，但到一定年齡如50~60歲左右，血脂水平會達到一個平台，此後隨著年齡增加血脂水平會有所降低。此外，血脂自身的代謝也隨著器官、組織功能的衰老有所變化，肝髒及周圍組織膽固醇含量會增加，繼而抑製肝細胞低密度脂蛋白(LDL)受體的表達，因而LDL受體數量隨年齡增長而減少，體內LDL-膽固醇(LDL-C)的清除速度也會因此而降低;一些膽固醇代謝相關的酶也會隨著年齡的變化而發生一定改變，如脂蛋白酯酶的活性下降，這與血脂譜的變化也有一定關係。
Q3老年血脂異常的危害是否與一般人群不同?
黨愛民教授：老年患者血脂異常的危害與一般人群既有共性也有特殊之處。一方麵，在老年人群中，血脂與心腦血管病同樣具有非常重要的相關性，高膽固醇血症促使動脈粥樣硬化的發生、發展，增加冠心病、卒中等心血管事件發生風險;另一方麵，老年患者還會存在老年癡呆發生風險的升高;同時，由於老年患者並存高血壓、糖尿病等更多危險因素，總體心血管危險增高，隨著血膽固醇水平的增加，更容易引起動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發生。所以老年患者與一般人群相比，血脂管理尤其是降低LDL-C顯得更為重要。
Q4老年人血脂管理有哪些研究證據?
黨愛民教授：PROSPER研究是一項專門針對老年人(年齡70~82歲)血脂異常管理的研究，評價了普伐他汀相對於安慰劑對已患心血管疾病或伴心血管疾病高危因素的老年人群心腦血管事件的影響。平均3.2年隨訪發現，普伐他汀40mg/d相比安慰劑可使冠心病死亡、非致死性心梗、致死和非致死性卒中組成的主要複合終點事件顯著減少15%(Lancet2002,360:1623);而且，10年的隨訪結果顯示，老年患者長期普伐他汀治療，冠心病死亡風險仍顯著降低。此外，其他多項研究如4S研究、LIPID研究、CARE研究等也都進行了老年亞組的分析。4S研究顯示，辛伐他汀20~40mg/d治療可有效提高老年患者生存率(Lancet1994,344:1383)。對LIPID研究中65～75歲的老年人的亞組分析顯示，經過平均8年治療後，普伐他汀使老年患者全因死亡率降低21%，冠心病死亡降低24%，致死性或非致死性心肌梗死減少26%，心血管疾病死亡率降低26%。並且患者合並危險因素越多，獲益程度越大[AnnInternMed2001,134(10):931]。CARE研究中65～74歲的老年心肌梗死後患者亞組分析顯示，與安慰劑組相比，普伐他汀40mg/d治療5年可使主要冠脈事件減少32%，冠心病死亡減少45%，腦卒中減少40%，其獲益程度顯著大於65歲以下組[AnnInternMed1998,129(9):681]。上述研究均提示，在老年人群中使用他汀降低LDL-C具有心腦血管保護益處，能夠減少心腦血管事件的發生，改善患者預後。他汀在老年心血管疾病預防和治療中具有重要作用和地位。
Q5國內外指南或共識對老年人應用他汀有何推薦?
黨愛民教授：2013年美國心髒病學會(ACC)/美國心髒學會(AHA)成人治療血膽固醇降低動脈粥樣硬化性心血管風險指南提出了4類他汀獲益人群，強調強效他汀幹預，在這一基礎上也提出對於某些特殊人群如老年人群應適度給予他汀治療，如中強度他汀治療。血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識也建議，老年患者他汀治療應從中強度或小到中劑量他汀開始，並根據老年人對藥物的反應調整治療;高危人群建議給予積極的他汀幹預，應以強調LDL-C達標為主，不宜過分強調采用大劑量他汀治療。總之，國內外指南或共識對於老年人應用他汀都是肯定的，但鑒於老年人的特點如肝腎功能衰退、肌肉萎縮等，老年人可能會對他汀治療安全性方麵的敏感性提高，耐受性有所降低，在積極降低LDL-C的同時，須注意長期治療的安全性。
Q6為何老年患者更要關注他汀的安全性?
黨愛民教授黨愛民教授：：老年患者為他汀治療的特殊人群，應更加關注安全性。一方麵，同等劑量的他汀在老年人可能會有更多、更大幅度的LDL-C降低作用，因此在劑量上可以考慮從中或小劑量開始。另一方麵，老年人除髒器功能的衰退之外，還可能合並高血壓、糖尿病、骨關節病等多種其他疾病，使用的藥物也更多，即使不合並其他疾病，由於他汀治療是一個長期或終身的治療，在治療中也有很大的可能發生其他疾病，需要使用其他藥物，因而老年人需要特別關注藥物之間的相互作用，尤其是經肝髒細胞色素P450酶係代謝的藥物。對合並用藥多的患者，可以考慮采用不經細胞色素P4503A4代謝的他汀類藥物如普伐他汀治療。
Q7老年患者應選擇什麼他汀治療策略?
黨愛民教授：如上所述，老年患者他汀幹預的心血管獲益是肯定的，他汀類藥物治療可顯著減少老年人心腦血管疾病所致的死亡和心腦血管事件。因此，老年人群同樣應該遵循2007年《中國成人血脂異常防治指南》及《2014年中國膽固醇教育計劃(CCEP)血脂異常防治專家建議》，根據患者心腦血管疾病的危險分層及個體特點選擇調脂藥物;在策略方麵，老年動脈粥樣硬化患者可以從小或中等劑量他汀或中等強度他汀開始，根據患者對藥物的反應逐步調整劑量，使其LDL-C達標並維持長期治療;對具有多重心血管疾病危險因素者，可考慮使用小劑量他汀類藥物進行一級預防。他汀治療過程中應監測不良反應，有無肌痛、乏力、和消化道症狀，並監測、肝腎功能、肌酶等。(沐雨整理)
