評估方法常高估心血管風險
美國指南推薦根據弗雷明漢(Framingham)風險評分對人群進行心血管風險評估指導一級預防的曆史已超過10年，各種方法也在不斷接受臨床實踐檢驗和研究者推敲。
上月，《內科學年鑒》(Ann Intern Med2015，162：266)一項研究指出，在現有5個心血管風險評估方法中，對於基線並無臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的多種族人群，包括2013年底美國心髒病學會/美國心髒學會(ACC/AHA)《心血管風險評估指南》推出的新公式在內的4個方法均高估了心血管風險，高估程度達25%～115%，新公式在準確度方麵較其他並無優勢。
小編立馬想到一個說法，選擇越多，越是沒有選擇。我們有這麼多評估方法，是否反而意味著沒有哪種是能真正完全滿足需求呢?小編梳理了一下研究者評估的5種方法。回到1998年，首個預測冠心病(CHD)風險的Framingham風險評分(FRS-CHD)出現，整合了年齡、性別、糖尿病、血壓、膽固醇和吸煙等因素對患者發生心絞痛、心肌梗死或CHD所致死亡的10年風險進行預測。2001年，美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告(ATPⅢ)對該方法進行改進(ATPⅢ-FRS-CHD)設定閾值，並根據10年CHD風險提出降脂目標。鑒於Framingham風險評分受到的一些質疑，2007年雷諾茲(Reynolds)風險評分產生，增加了父母早發CHD病史和高敏C反應蛋白2個因素。為解決Framingham風險評分忽略卒中等常見病的問題，2008年，用於預測心血管疾病(CVD)的評分方法(FRS-CVD)產生。ACC/AHA新公式沿用了既往Framingham風險評分傳統危險因素，但根據人種、性別進行了細化，為白人和美國黑人、男性和女性分別提供了計算公式，可預測10年內發生首次非致死性心肌梗死、CHD死亡、致死或非致死性卒中的風險。
研究具體是如何評估的?研究者選取多種族動脈粥樣硬化研究(MESA)中4227名50～74歲受試者，根據ACC/AHA新公式和其他4種方法做出風險評分，並隨訪10.2年後的事件發生情況。結果為，ACC/AHA新公式和其他3種基於Framingham的風險評分對男性心血管風險高估37%～154%，對女性高估8%～67%，其中ACC/AHA新公式對男性和女性風險分別高估86%和67%;Reynolds風險評分的評估差異最小，僅低估3%，其中對男性高估9%，但對女性低估21%。以ACC/AHA新公式為例，其評估ASCVD風險為7.5%～10%的男性和女性中，實際事件發生率分別僅為3%和5.1%。事實上，此前已有多項分析質疑現有風險評估方法的精確性，常過高估計了人群的心血管風險。
“高估”勢必造成過度治療?
美國哈佛大學醫學院附屬布萊根婦女醫院裏德克(Ridker)和庫克(Cook)教授指出，該研究納入的MESA人群可代表美國多個種族，需要臨床醫生和決策者予以足夠重視。那麼，高估心血管風險會產生什麼影響呢?目前研究者中存在分歧。一方麵認為，如果在真實風險低於預測的人群中會根據評估處方他汀的話，那麼高估風險是個值得注意的問題。這一顧慮同樣也適用於其他治療。另一方麵，薈萃分析提示他汀減少心血管事件的益處超過了糖尿病風險，因此高估風險對於他汀應用來說可能並不是那麼令人擔憂。ACC/AHA指南製定者也強調，7.5%的閾值並非是被作為藥物幹預信號的，而是對醫生和患者的提示，提醒需要就飲食、運動、戒煙之外幹預手段的潛在益處進行交流。
對此，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院施仲偉教授和河北省人民醫院郭藝芳教授觀點一致。施仲偉教授指出，高估心血管風險帶來的影響非常明確，可能導致過度幹預，使原本低危人群由於不必要地預防性應用藥物而發生不良反應。另外，還會降低醫療服務的效價比、增加個人和國家的醫療費用及預算，如心血管風險較低的個體應用他汀或阿司匹林等不僅收效甚微，還會增加經濟負擔以及不良反應風險。
郭藝芳教授補充，如果低估了個體的心血管風險，則可能使其失去最佳幹預時機，未來發生不良心血管事件的可能性增加。一級預防是降低ASCVD致死致殘率的最有效措施，如何準確識別高危人群、確定重點幹預對象被視為一級預防的核心，因而製定切實可行且準確的心血管風險評估方法具有重要意義。
小編以為，心血管風險高估固然值得警醒，但對於我國，正如《中國心血管病報告2013》顯示，心血管病患者仍呈快速增長態勢，心血管病約占總死亡原因的40%，15歲以上人群高血壓患病率24%，18歲以上男性和女性中總膽固醇≥6.22mg/dl患病率為3.4%和3.2%，超重或肥胖率達42.6%，且血壓、血脂控製率仍不理想。可見我國心血管病一級預防存在很大空間，即使高估了心血管風險恐怕一級預防開展仍嫌不足。況且如施仲偉教授所說，這些方法高估心血管風險的程度是否確如批評者說的那樣大，尚須推敲：①評估方法依據的隊列研究年代較早，而批評者用於驗證的隊列研究較晚，預防醫學進展(例如他汀應用)和生活方式改良(例如吸煙率下降)使年輕一代平均心血管風險低於其父輩;②臨床醫學進展可能改變了多種疾病自然病程，從而減弱了某些危險因素與心血管事件的量效關係、降低了事件發生率;③批評者選擇特別低危的人群，例如MESA研究人群無任何心血管疾病，分析時又剔除糖尿病患者，不能完全代表社區普通人群，用來驗證心血管風險評估方法時可能加大風險高估程度。
可能有人會說，我國醫療資源緊張，應當把有限的資源用在有明確獲益的疾病治療上。可誰又能說“關口前移”不是更好節約醫療資源的方式呢?
邊應用邊改進，雙管齊下乃良策
既然分析顯示現有心血管風險評估方法存在高估傾向，我們是否應該棄之不用呢?施仲偉教授給出的答案是否定的。這些評估方法是幾代心血管病專家智慧的結晶，其推動的心血管病預防策略在歐美國家已經有效遏製了疾病上升勢頭。醫學畢竟不是一門精確的科學，任何預測工具應允許有一定誤差。當然，這些工具需要不斷改進、驗證和更新，盡可能提高準確性。醫務人員在應用這些評估方法時，不要隻看數字，而是應結合具體情況做出適當的臨床判斷。特別是對評估值接近臨界點者，更要強調臨床判斷。是否推薦使用他汀或阿司匹林等預防性藥物，須首先了解患者意願。對此，Ridker和Cook教授也指出，當根據ACC/AHA新公式決定他汀等應用時，臨床醫生可能要對公式進行重新校準以便其與當下證據更吻合，就像梅奧醫學中心一些預防項目中同時根據多個評估方法計算風險評分，或是直接忽視風險高估而接受更多患者將服用一類可減少心血管事件藥物的現象。
具體到我國，郭藝芳教授指出，由於不同國家和地區居民的遺傳學背景、生活習慣、疾病流行病學特征等不盡相同，其心血管風險評估方法不可能完全相同。因此，無論其他國家的風險評估係統是否完美，均不能照搬至我國。我們應根據我國情況特別是現有流行病學數據製定適宜的評估方法。2011年我國發布了《中國心血管病預防指南》，提出了麵向我國人群的ASCVD風險評估係統。也許這一係統尚不盡善盡美，但在新的評估方法出台前應作為臨床工作的依據。須指出，應用心血管風險評估係統對患者進行評估，不僅可以為製定幹預策略提供依據，還有助於強化醫務人員乃至普通人群“上遊防治、防重於治”的意識，為早期幹預創造條件。
小編以為，對目前尚不至臻完美的心血管風險評估，不能僅僅因為精準性的瑕疵就摒棄其推動疾病預防之瑜，一方麵要批判地接受，另一方麵更要積極地改進。(張致媛)
■讀者反饋
2月5日“編聽編說”欄目推出首期即得到讀者熱情反饋。小編結合多數美國醫院在宣傳經導管主動脈瓣置換術(TAVR)時避談風險的現象談了一些看法。重慶市開縣康橋醫院張德光醫師反饋強調，新技術推介不誤導患者，醫生是關鍵!
張德光醫師來信指出，說到底美中宣傳TAVR的不同姿態與中西文化差異有關。不僅是醫療，在其他領域，西方在創新方麵也常走在世界之首，嚐到了“甜頭”。但新技術不是萬能的，有了TAVR並不意味著可以拋棄外科手術，要因人、因文化、因觀念、因病變等而選擇。能幫助患者的一定是醫療團隊，幫助大於宣傳，才會減少誤導。
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