近日，美國心髒學會(AHA)發布了《合並慢性腎髒病(CKD)患者急性冠脈綜合征(ACS)藥物治療的科學聲明》(以下簡稱“聲明”，原文下載：http://circ.cmt.com.cn/detail/731407.html)，文章2月23日在線發表於《循環》(Circulation)雜誌。
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NCDR-ACTION注冊研究顯示，在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者中，CKD的發病率分別為30.5%和42.9%。合並CKD的ACS患者較腎功能正常的ACS患者預後更差。AHA發布的這一聲明，旨在通過對已公開發表文獻的全麵回顧，對合並CKD的ACS患者，推薦基於循證的藥物治療建議。
總體原則
“聲明”強調合並CKD的ACS患者其臨床表現(如胸痛、心電圖改變)與非CKD的ACS患者有很大區別，使得這些患者在就診時不易被識別;另一方麵，由於大多數ACS藥物治療的臨床試驗均剔除了不同程度估計腎小球濾過率(eGFR)降低的CKD患者，臨床醫生在實踐中缺乏權衡藥物療效與危害的依據。
因此，合並CKD的ACS患者的心血管事件、死亡、以及治療過程中出血的發生率顯著升高。
總體來說，現有證據顯示CKD患者可以得益於常規用於普通ACS患者的循證藥物治療，但在具體治療過程中，需要采用Cockcorft-Gault方程仔細評估eGFR，並因此調整給藥劑量;避免在重度腎功能不全(CKD4期、CKD5期)患者中應用有禁忌的藥物，盡量少用那些沒有在CKD患者中進行驗證的藥物。
溶栓治療
在發病12小時內的CKD合並STEMI患者，並沒有安慰劑對照的臨床試驗驗證溶栓的療效和安全性。
數據彙總的分析顯示，隨著eGFR的降低，溶栓治療後的病死率和顱內出血的發生率進行性升高。
因此，盡管“聲明”認為不能接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的STEMI患者可以選擇溶栓治療，但強調應注意平衡治療的效益與風險。
抗血小板治療
觀察性研究和大型臨床試驗的亞組分析證實了阿司匹林用於CKD並發ACS患者的有效性和安全性，“聲明”推薦應采用阿司匹林治療。P2Y12 受體拮抗劑應用於此類患者的臨床試驗證據有限。
對大型臨床試驗的亞組分析顯示隨著腎功能惡化，氯吡格雷的療效降低，在重度CKD患者中的治療作用消失。在與新型抗血小板藥物比較的臨床試驗中，普拉格雷在療效方麵、替格瑞洛在療效和安全性方麵均優於氯吡格雷，因此，“聲明”建議沒有出血傾向的患者應推薦普拉格雷或替格瑞洛治療。
有關血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用於CKD合並ACS患者的臨床試驗有限，而且結果並不一致。
抗凝治療
普通肝素是CKD患者經典的抗凝藥物，用於CKD患者無需調整給藥劑量。在普通ACS患者中，普通肝素與低分子量肝素和Xa因子抑製劑進行了廣泛的比較，但針對CKD(尤其是重度)合並ACS患者，研究證據有限。
對一些大型臨床試驗的亞組分析顯示，在eGFR<30ml/min的患者中，依諾肝素的出血發生率顯著高於普通肝素，且臨床療效並無優勢。
對磺達肝葵鈉與依諾肝素直接比較的臨床試驗亞組分析顯示，CKD合並ACS患者磺達肝葵鈉的療效顯著優於依諾肝素、出血發生率顯著低於依諾肝素。但“聲明”指出，在eGFR<30ml/min時，應避免使用磺達肝葵鈉。β受體阻滯劑通過對現有證據的回顧，“聲明”推薦在無禁忌證的CKD合並ACS患者，常規應用β受體阻滯劑。
RAS抑製劑
眾所周知，在CKD伴eGFR降低的患者中，腎素-血管緊張素係統(RAS)抑製劑升高血肌酐和血鉀，其影響的程度取決於eGFR降低的程度和RAS抑製劑的起始劑量。
在中重度CKD患者(肌酐≥3mg/dl)、循環血容量不足、起始常規或大劑量給藥時，RAS抑製劑可能使血肌酐迅速升高或引起致命的高鉀血症。
“聲明”雖然對無禁忌證的CKD合並ACS患者推薦應用血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)，但強調開始用藥時應謹慎，並監測腎功能和血鉀水平的變化。
醛固酮拮抗劑
盡管醛固酮拮抗劑在心肌梗死後患者的臨床試驗中顯著降低了心血管事件，但這些研究均排除了肌酐>2.5mg/dl、血鉀≥5.0mmol/L的患者，因為醛固酮拮抗劑在CKD患者引起高鉀血症的發生率顯著升高，尤其在合並應用RAS抑製劑的情況下。
因此，“聲明”僅推薦在基礎肌酐≤2.5mg/dl、血鉀<5.0mmol/L的患者考慮應用醛固酮拮抗劑，但強調應注意監測血鉀水平。
他汀類藥物
盡管CKD患者是心血管病的高危人群，他汀類藥物在CKD患者的療效並沒有得到充分驗證。即使SHARP試驗顯示CKD患者可以受益於他汀聯合依折麥布的降膽固醇治療，但在重度CKD亞組，患者獲益並沒有達到統計學意義。
至今尚缺乏在CKD合並ACS患者他汀治療有效性的大型臨床試驗證據，但對ACS患者他汀治療臨床試驗的亞組分析顯示，CKD合並ACS患者可以受益於他汀治療。“聲明”推薦在此類患者應用他汀，但同時指出CKD患者是他汀引起肌肉不良反應的高危人群，希望引起臨床醫生的關注。臨床實踐中應避免采用大劑量他汀治療，可以考慮將他汀與依折麥布聯合以獲得更顯著的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)下降。
■小結
“聲明”對CKD合並ACS患者的藥物治療進行了全麵的回顧和適當的建議，但可以看出針對這類特殊患者的藥物試驗證據相當缺乏(針對東方人群的研究數據更為缺乏)，治療推薦主要基於對大型臨床試驗的亞組分析和觀察性研究的資料，推薦也並非是以指南的麵貌出現。因此在具體臨床實踐中，還是應結合患者特點認真權衡用藥的利弊。在開始溶栓、抗血小板和抗凝治療前，應注意與患者本人或家屬充分溝通，在患者和家屬知曉和理解不良反應的前提下，選擇合理的藥物種類和劑量，並在治療過程中密切觀察，盡可能使不良事件的發生率降至最低。
