臨床問題概述
在美國，卒中是位居第四的主要死亡原因1。每年接近80萬人發生卒中，60萬人為首次發病1。頸內動脈的動脈粥樣硬化性狹窄―頸動脈狹窄(CAS)是卒中的一項重要原因2。缺血性卒中占所有卒中的90%1，其中10%是由大動脈狹窄所致3。CAS起初無症狀，首發表現為頻繁發生短暫性腦缺血發作或卒中2。一項對國際研究進行的薈萃分析提示，在一般人群中，無症狀性CAS且狹窄至少50%(中度狹窄)的患病率為4.2%，並且隨著年齡的增長而增加，70歲以上的女性為7%，男性為12%4。然而，大多數研究提示，在重度狹窄(≥70%狹窄)者中，5年內發生頸動脈係統缺血性卒中的危險較高，在美國隊列中，僅有0.5%～1%出現重度狹窄3。
盡管有少量證據支持進行常規CAS篩查，但對無症狀的Medicare(醫療照護)受益人進行無創性影像學檢查(這種現象)經常會發生，在2006年進行了大約124例次檢查/1000人-年5。對診斷為CAS的患者進行幹預，以降低卒中危險的措施，包括藥物治療(通常是降脂藥物和抗血小板藥物)結合戒煙幹預措施，必要時對高血壓和糖尿病進行治療，或者藥物治療加上頸動脈內膜切除術(CEA)或頸動脈血管成形術或支架置入術2。
新指南3更新了2007年USPSTF CAS篩查指南。新數據包括來自CREST試驗的結果，該試驗將2502名參試者隨機分配，接受CEA或頸動脈支架置入術;2項頸動脈支架的上市後監測研究;以及對一個大型隊列中采用CEA成功治療無症狀性CAS患者的10年隨訪3。
指南來源的特征
該指南3是由USPSTF撰寫，USPSTF是一個由預防醫學和循證醫學領域非聯盟專家組成的獨立誌願者小組。這個特別工作組包括初級保健醫師，以及方法學和健康行為專家。該指南是在AHRQ組織一項係統評價的背景下，協作得以製定。利益衝突披露是由特別工作組成員在每次會議之前，向AHRQ提供如下方麵的信息：與討論主題相關的可能經濟、商業/執業，以及知識(產權)方麵的利益衝突(表)。
證據庫
進行了一項係統回顧和薈萃分析，這作為該指南製定過程的一部分3。然而，尚未有已發表的研究，可提供關於CAS篩查對預防卒中效果的直接證據，該綜述檢出56項涉及CAS篩查與卒中減少之間關係的研究3。在3項薈萃分析和1項附加的主要研究中，評估了duplex超聲檢查對於檢出具有臨床意義的無症狀性CAS的準確性和可靠性3。
比較CEA與藥物治療效果的3項隨機臨床試驗(RCT)和3項係統評價，評估了用於治療具有臨床意義的無症狀性CAS的幹預措施的轉歸3。目前尚無已發表的研究對CEA與目前標準藥物治療進行比較，造成這一重要空白的原因是，在主要試驗中僅17%的參與者在隨機分組時正接受降脂治療3。2項試驗對頸動脈血管成形術或支架置入術與CEA進行了比較，2項非對照試驗使用上市後監測數據，評價了頸動脈血管成形術或支架置入術的效果3。由於這些研究均未對頸動脈血管成形術或支架置入術與藥物治療進行比較，因此這些研究可能僅提供了關於危害的信息。
益處與危害
一項對檢出CAS≥70%的47項研究(44項用數字減影血管造影作為參考標準)進行的薈萃分析報告，敏感性為90%[95%可信區間(CI)為84%～94%]，特異性為94%(95%CI，88%～97%)，實驗室之間在臨床上有重要的差異6。
對篩查性超聲檢查的直接危害，知之甚少。2項有關CEA的RCT發現，當血管造影用於確認超聲發現的狹窄時，卒中發生率為0.4%～1.2%。尚不清楚其他形式的影像學檢查，如血管造影或計算機化體層攝影(CT)，用於確認超聲檢查結果時會導致何種危害3。
為了支持指南而進行的薈萃分析，評估了最近30天圍手術期以及長期隨訪期間，由卒中或死亡組成的複合終點3。圍手術期卒中或死亡(發生率)為2%(95%CI為1%～3%)，在隨機接受CEA的患者中比在接受藥物治療的患者中更為常見。將圍手術期事件發生率與後續事件合並，後續發生同側及圍手術期卒中或死亡的絕對危險降低了2%(95%CI為1%～3%)。任何卒中加圍手術期卒中或死亡的絕對危險也降低了3%(95%CI為2%～5%)3。與藥物治療相比，CAS程度較嚴重與CEA轉歸較好不相關3。對2項比較頸動脈血管成形術或支架置入術與CEA效果的試驗進行的薈萃分析報告，在頸動脈血管成形術或支架置入術後，圍手術期卒中或死亡的發生率為3.1%(95%CI為2.7%～3.6%)3。
討論
該指南指出，不確定無症狀成人能否從CAS篩查中獲益，並且根據目前的證據不鼓勵進行這項實踐。最好的情況是，對無症狀性CAS的篩查可能會使5年卒中絕對危險降低2%～5.5%。然而，幾個關鍵的因素，使這一假設的危險下降似乎不可能在現實中實現。
低成本、應用廣泛的無創性頸動脈duplex超聲檢查，使CAS篩查成為一項具有吸引力的策略。
但是，檢測的準確性依賴於操作者，並且重度CAS患病率低，意味著大規模的篩查會導致高假陽性率。為了支持該指南而進行的係統評價估計，在重度CAS患病率為1%的人群中，使用頸動脈duplex超聲(敏感性為94%，特異性為92%)篩查10萬人，會導致7920例假陽性和940例真陽性的結果，換算為陽性預測值為11%3。
為了確認篩查性頸動脈duplex超聲研究的異常結果而進行的二線檢查，能降低假陽性篩查結果的危險。然而，血管造影與0.4%～1.2%的卒中危險相關3。無創性檢查如血管造影和CT，具有與腎功能不全相關的危險2,3,7，缺乏一定程度的診斷準確性(例如，血管造影特異性的範圍為82%～96%)，還可能產生大量的假陽性結果。
有關無症狀患者接受CAS篩查的益處與危害的推薦意見，歸納自手術並發症發生率低的臨床試驗。對涉及CEA轉歸的7項隊列研究的彙總數據顯示，圍手術期死亡或卒中的發生率為3.3%(95%CI為2.73%～3.91%)，顯著高於RCT中報道的事件發生率(2.41%，95%CI為1.71%～3.12%)3。在典型的社區環境中，CEA導致不良事件的可能性更高，因為臨床試驗納入的患者，是經過仔細挑選和監測的，並且常常是由操作技能更強的外科醫師(進行手術)。尚不清楚檢出無症狀性CAS後，是否可通過單純應用更積極的藥物治療，來進行更好的危險因素控製。
未來需要研究或正在進行研究的領域
製定更高質量的危險分層策略，改進檢測方法，或直接比較操作性幹預與藥物治療，有可能會改善益處與危害平衡。
最近發表的一項危險分層評分顯示出有希望的前景8，對於>70%的狹窄，ROC曲線下麵積為0.87(95%CI為0.85～0.90)。然而，在其歐洲開發隊列中，對於>70%的狹窄，最大評分得出的陽性預測值僅為1.5%;該預測值需要在美國隊列中進行驗證8。
CREST-2試驗始於2014年10月，計劃將納入的2480例無症狀的高級別CAS患者，隨機分至CEA或頸動脈支架置入術(在不同的組)加強化藥物治療組，與單獨藥物治療組9。該項研究將為比較目前的標準藥物治療與兩種手術治療方式，提供一個機會。然而，CREST-2不直接評估篩查，因為患者在入組前將被診斷，並且將選用有圍手術期事件發生率低記錄的外科醫師9。如果CREST-2顯示，血運重建比藥物治療更有效，則是一個更強有力的案例，有利於就無症狀個體接受CAS篩查這項提議，進行基於人群的評估。[JAMA2015;Vol313(2):192-193]
