宣傳TAVR，美中姿態有不同
2002年，法國克裏本(Criber)教授首次為一例不能接受外科換瓣手術的57歲男性實施經導管主動脈瓣置換術(TAVR)。至2014年底，全球超過15萬例患者接受了TAVR，甚至有數據顯示超過18萬。
就在TAVR日趨推廣之際，今年1月12日《美國醫學會雜誌?內科學》(JAMA Intern Med)在線發表的一篇研究通訊(Research Letter)揭示了一個現象，在接受調查的美國開展TAVR的醫院中，幾乎所有醫院均在其網頁介紹了TAVR的益處，但僅有四分之一的醫院提到了該手術的風險。
研究者選取美國胸外科醫師學會/美國心髒病學會(STS/ACC)經導管心髒瓣膜治療(TVT)登記研究中262家醫院，對其網站信息進行評估。調查發現，幾乎所有醫院(99.2%)均提到TAVR相較於外科手術的益處，包括創傷小(95.4%)、康複快(47.7%)、無需建立體外循環(45.8%)、可改善生活質量(45.4%)。與之對照，提到TAVR風險的醫院僅占26.3%，包括卒中或短暫性腦缺血發作(TIA，18.3%)、血管並發症(13.7%)、死亡(11.8%)、瓣膜耐久性未知(10.7%)。上述醫院中，僅12家(4.6%)醫院網站將TAVR風險量化，遠少於將獲益量化的醫院(97家，37.0%)。
由該調查不難看出，在關於TAVR的介紹中，美國醫院對其風險過於“輕描淡寫”，這帶給決策中患者關於治療風險的信息勢必相當局限。
那麼我國是什麼情況?小編從中國醫學科學院阜外醫院吳永健教授處了解到，我國尚無相關器械獲批，有10家醫院在臨床研究中開展TAVR超過180台，使用的主要是國產瓣膜。四川大學華西醫院陳茂教授介紹，目前我國大陸完成TAVR超過30例的隻有華西醫院、阜外醫院及浙江大學醫學院附屬第二醫院。
無疑，相較於在歐美國家的廣泛應用，TAVR在我國仍處於起步階段。對這株才露尖尖角的“小荷”，似乎需要以更積極的姿態去灌溉，我們會不會也像美國醫院那樣“有所側重”地宣傳，甚至更積極?
小編進行了搜索：在開展手術的阜外醫院、華西醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、江蘇省人民醫院、複旦大學附屬中山醫院、解放軍總醫院等網站，除新聞報道(其中部分醫院描述了TAVR優勢)，未發現專門針對TAVR的介紹;阜外醫院網站介紹了TAVR數項研究結果，對2012年美國專家共識和《2014年心髒瓣膜病患者管理指南》的報告包括TAVR適應證和禁忌證，在一篇關於發展現狀的訪談中涉及包括並發症應對策略在內的多個問題。
相較於美國“大肆宣揚”，我國似乎低調許多。高調之“禍”與低調背後
小編以為，美國醫院對TAVR有“過度宣傳”之嫌，對於一項醫療技術，醫院應當提供關於風險和獲益的對等信息以利於其健康發展。有學者質疑，目前衛生保健的宣傳方法已經影響到患者的知情選擇、醫療的信托關係乃至醫療質量。陳茂教授讚同，與外科手術相比，TAVR最明顯的區別是創傷小、無需體外循環，因此開展TAVR的醫院在向患者介紹這一新興陌生技術時，必然會強調上述特點。但如果隻提優點不提風險，確有過度宣傳之嫌。不過，根據陳茂教授經驗，多數尋求TAVR的患者在充分獲悉其利弊後仍會堅持選擇TAVR。
美國匹茲堡大學申克爾(Schenker)教授和卡耐基梅隆大學倫敦(London)教授在對美國上述調查的評論中指出，這種現象可能給患者帶來4個問題。首先，是難以辨識廣告。醫院網站常被認為是患者教育的門戶，許多開展TAVR的醫院在患者眼中是優秀醫學中心，其網站的信息自然被認為是客觀資訊而非勸誘性宣傳。想了解TAVR的患者在看到這些網頁後很可能無法意識到這是一些宣傳資料。其次，是不易尋找客觀信息。美國醫療保健宣傳的監管較鬆。與處方藥不同的是，醫院宣傳是被聯邦貿易委員會監管，並沒有法律要求醫院在介紹某種治療手段時公布其風險。因此，患者在查找醫學資料時就置身於一個高度競爭性的環境，醫院爭相通過網絡影響更廣泛人群並獲得潛在患者。患者如果不是閱讀醫學文獻的話，很難找到客觀信息。再次，無法發現信息的不完整或不均衡。對於許多治療，患者並不清楚自己需要了解哪些方麵，甚至不知道獲取的信息是否完整。信息不對稱導致了醫療決策不同於其他消費決策。例如，如果汽車廣告沒有提及耗油量和安全性，消費者會自行搜索這類信息。而對於TAVR的宣傳，如果沒提到腎損傷和血管並發症風險，患者是不可能提出相關疑問的。最後，醫療決策受到影響。近幾十年來，傳統的家長式醫療發生重大轉變，患者的意願在製定醫療決策時會更多地被考慮在內。生物倫理學家就曾描述認知偏差是如何構建患者的治療意願，而前者極易被網絡醫療宣傳利用。
吳永健教授亦認為，美國醫院的宣傳會對患者造成錯誤導向，可能因此認為心髒換瓣已不需外科手術了。這背後的原因一是宣傳醫院聲譽，二是招募患者。
那麼，是什麼造成了我國的“低調”呢?小編大膽分析，可能主要原因是我國TAVR處於起步探索階段，並未大規模開展，尚無足夠的“談資”。另外，可能較敏感的醫患關係也使得醫院在推廣技術方麵相對“保守”了些。至於我國尚未大範圍開展的原因，吳永健教授、陳茂教授以及江蘇省人民醫院孔祥清教授均提到了TAVR技術難度高、潛在風險大的問題，隻有硬件設施和技術水平達到一定要求的心髒中心才有能力開展，需要一個由心內、心外、麻醉、影像多學科組成的心髒團隊;目前尚無可用於TAVR的瓣膜獲批在我國上市。吳永健教授還提到，我國與西方患者的病變特點有很大不同，例如，我國患者二瓣化發生率在擬接受TAVR者中占50%以上，瓣膜的鈣化程度是西方國家4～5倍，這些都會增加手術難度和風險。
竊以為，我們還是有一些值得驕傲的資本的。2014年，阜外醫院向美國經導管心血管治療(TCT)年會轉播了TAVR!體現我國自主創新實力的國產人工瓣膜正在臨床試驗階段，有望在今年上市!在這些方麵，我們是可以適當高調的，這將會為我國新技術的發展帶來無限動力。
新技術，怎樣把握發展脈
TAVR這株小荷要如何綻開惹得滿塘香?小編總結，技術上要培訓和認證、實踐中要考核和監督、推廣前要慎重驗證。吳永健教授指出，開展和準備開展該技術的醫院需要邊學習、邊摸索、邊開展，要嚴格把握適應證，穩步安全開展。孔祥清教授介紹，TAVR適應證是外科手術禁忌或高危的主動脈瓣狹窄，趨勢是開始用於中危患者，但推進其拓展適應證時應慎重，有待更大樣本量及更長隨訪時間的研究驗證。
當然，向患者客觀全麵傳達醫療信息是不可忽視的。陳茂教授介紹，他在向患者解釋病情和可選治療方案後，會客觀、詳細說明各種方案的優勢和風險，並告知TAVR在我國的發展現狀、手術實際效果。
在麵向更廣泛人群介紹醫療技術時也要保證信息無偏倚。Schenker和London教授指出，避免網絡上繁雜偏倚的醫療信息影響患者醫療決策要做到以下：在醫院網站清楚標示，提醒患者辨識廣告類宣傳;利用更多資源指導患者均衡獲取網絡信息，醫生要詢問患者獲得了什麼信息，並幫助他們形成對治療的完整認識;不僅要關注醫療宣傳的內容還要關注其影響，嚴密監管可能影響患者決策的醫院網站宣傳。
推而廣之，新技術發展伊始，需要怎樣的培育環境?小編腦海裏浮現出飽受爭議的射頻消融去腎交感神經術(RDN)治療難治性高血壓。在對待RDN問題上，我國專家的嚴謹求實令人敬佩，雖然專家間還在爭論，整體上卻是在積極開展臨床研究力爭用數據說話的同時，還在規範管理、堅持“目前處於臨床研究階段，不宜臨床廣泛推廣”的立場。
北京大學第一醫院霍勇教授在評價RDN發展時曾指出，宏觀上看，醫療技術管理要有“前瞻性”，對一項技術應先規範、再發展。器械上市前就應對技術應用予以規範，包括規定誰來做、接受什麼認證後可以做、在什麼情況下做等。孔祥清教授認為，臨床新技術的應用首先應保證患者安全，在此基礎上要邊推進邊評估，否則也得不到充足臨床依據。陳茂教授則從兩方麵看待這個問題，對於療效確切、可明顯改善患者預後和生存質量的新技術，應采取更積極的態度，而對於療效不明顯或者存在重大倫理問題的新技術，則應謹慎對待。各位專家的觀點實際上是一致的，就是，讓實踐來說話!(文張致媛)
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