原發性心髒病患者可出現各種心律失常，當發生心力衰竭（心衰）時，由於心肌缺血、血壓波動、離子紊亂以及不合理用藥等，可能加重心律失常，甚至誘發各種危及生命的心律失常。因此，臨床醫生應對此予以高度重視，積極尋找誘因並及時進行恰當處理，從而減輕患者病痛，緩解心衰狀況並改善預後。

　　心房顫動

　　原發性心髒病（高血壓性心髒病、瓣膜病、擴張性或肥厚性心肌病等）常伴心房顫動（房顫）、房性心動過速和心房撲動。心髒病伴發房顫是頑固及終末心衰的常見表現，此時心排出量較竇性心律時降低30%。文獻報告，心率長期在120~140次/分的心律失常可致心律失常性心肌病。因此，盡管房顫發生機製尚不清楚，但醫生應積極果斷地采取治療措施並不斷探索。

　　藥物治療

　　按需給予洋地黃

　　● 心衰合並房顫者可按需使用洋地黃（增強心肌收縮力、縮小心腔、減少心肌耗氧量），其房室結抑製作用能減慢心室率，尤其對心室率＞90次/分的快速房顫。

　　● 重症患者可接受西地蘭靜脈注射，輕症患者可口服地高辛。

　　● 腎功能不全患者和老年人易發生中毒，每天洋地黃用量為0.125 mg即可，不必使用負荷劑量。

　　● 出現異常症狀（如心動過緩、食欲不振、視物障礙和誘發室早）應及時停藥。誘發室早可用苯妥英鈉治療。

　　輔助用藥推薦ACEI

　　● 房顫患者在心室重構過程中會自分泌更多的血管緊張素Ⅱ，血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）雖無法糾正房顫，但可減少已複律的房顫複發。

　　● 他汀有調脂以外的作用（如抗炎和改善內皮功能），可減少房顫複發。

　　● 輔助用藥或對病程短的房顫有效，對於心房纖維化、退行性變和澱粉樣變加重的長期房顫，輔助用藥甚至消融術很難奏效。

　　抗凝藥劑量調整

　　● 心衰藥物多經肝細胞P450、3A4分解，易致華法林過量，故已使用華法林抗凝的患者，應增加國際標準化比值（INR）監測次數，並及時調整用量。

　　● 若患者從未接受抗凝治療，考慮到心衰對肝功能的影響，應慎用華法林，可減半或使用腸溶阿司匹林。

　　其他

　　● 對於初發陣發性房顫且反複發作者，可給予胺碘酮，若療效差且病情允許，可考慮靜脈注射伊布利特。

　　● 盡管決奈達隆等新藥的不良反應顯著少於胺碘酮，但不適於心衰患者。

　　● 尚無研究顯示，某些新藥（如Vernakalank和Vanoxerlne）適用於心衰伴房顫患者。

　　消融治療

　　● 對於初發陣發性房顫反複發作的年輕患者，消融術是Ⅱa類推薦措施。

　　● 對於永久性或持續性房顫，有經驗的醫院可對患者實行消融術。

　　● 當左心房碎裂性電位區PP間期＜120 ms時，消融左右心房可獲得成功。靜脈注射伊布利特0.2~1.0 mg或能縮小碎裂波區。PP間期增大後消融，成功率高且複發率低。

　　● 近年也發現一些擴張性心肌病是長期心律失常（以房顫和室上速常見）所致，消融心律失常能顯著縮小心腔。

　　心室率控製

　　● 房顫節律控製的隨訪研究（AFFIRM）提示，年齡＞65歲的房顫患者，可進行心室率控製。

　　● 近年來發表的房顫患者心率控製和電轉複對照研究（RACE）及持續房顫心率控製有效性研究（RACEⅡ）等均提示，心率限製不必過於嚴格（休息時＜80次/分，輕微活動時＜115次/分），寬鬆控製心室率者的預後與嚴格控製者相似。

　　快速室性心律失常

　　短陣室性心動過速（室速）、持續室速、有血流動力學改變的室速和心室顫動（室顫）是心衰患者發生猝死的主要表現，常見於紐約心髒學會（NYHA）心功能分級Ⅱ~Ⅲ級的心衰患者，約占其病死率的50%。

　　除原發性心髒病外，上述惡性心律失常的誘因有心肌缺血、再發心肌梗死、離子紊亂（如低鉀）、未控製的高血壓、心率過快、處置不當（如補液過快、藥物過量、過敏和中毒）、情緒過激及自主神經嚴重失調等。

　　快速室性心律失常的藥物治療策略如圖。

　　各種室性、室上性早搏

　　各類原發性心髒病患者均可出現頻發過早搏動（早搏），若無禁忌證，均適用β受體阻滯劑，其中首選短效美托洛爾。阿替洛爾對早搏無效，普萘洛爾對呼吸道有影響，故應慎用。

　　室性早搏（室早）

　　在心衰患者中，室性早搏較常見，是誘發室顫的電生理基礎。在接受ICD置入的患者中，85%的室速/室顫為室早所誘發。

　　長期過量濫用利尿劑能導致低鉀，甚至誘發尖端扭轉型室速。本院曾報告2例嚴重低鉀致反複室顫的患者，接受氯化鉀靜脈注射而獲救（一般不宜靜脈注射補鉀）。補鉀的同時必須要補鎂，否則鉀不易進入細胞內，低鉀不易被糾正。醫生應將室早與室上性早搏伴差異性傳導進行鑒別，並對多源性室早、R on T、R on P、病灶性室早、二聯律和梗死型室早等進行判定。

　　防治室早是防止室速/室顫發生的主要措施，β受體阻滯劑為首選藥物，其具有降低交感活性，抑製異位節律的作用。胺碘酮雖有效，但心衰時不主張常規使用。索他洛爾也很有效，但易致心律失常（達2~4%），用藥時應有一定限度。

　　多發房性早搏（房早）

　　該疾病多見於老年人及合並瓣膜病者。對於NYHA心功能Ⅱ級的患者，可考慮使用維拉帕米和β受體阻滯劑。維拉帕米對心功能影響較小，但與β受體阻滯劑聯合使用或能進一步抑製竇房結功能。心腔未擴大患者可在嚴密監測下使用普羅帕酮。頻發房早呈二聯律是房顫發生的先兆，胺碘酮可作為較安全的首選藥物，但其心外不良反應較多且半衰期長，不宜長期給藥或用於老年患者。

　　各種傳導阻滯

　　當室內傳導阻滯發生時，左右心室收縮不同步，心髒再同步治療（CRT）能緩解心衰，但右心導管放置在心尖部或間隔部，左心導管放置於心外膜或心室內均有利有弊，最佳位置尚存爭議，有待進一步探索研究。

　　對於老年心衰患者或在用藥過程中出現Ⅰ度房室傳導阻滯的患者，無需處理。對於Ⅱ度2型及Ⅲ度傳導阻滯的患者，藥物治療基本無效，應積極適當地置入心髒起搏器，但即使是置入式程控生理型（DDD）心髒起搏器，也無法達到完全理想的生理起搏。