原標題：規範化胸痛中心建設的終極目標--縮短STEMI患者從發病到再灌注的全程時間　　

廣州軍區廣州總醫院胸痛中心向定成教授在2012中國心髒大會上作報告　　

　　急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的延遲再灌注是影響預後的最主要因素。然而，即使在美國，也僅有約25% 的醫院具備經皮冠狀動脈介入治療（PCI） 的能力，但通過縮短從發病到再灌注的各個環節時間，目前美國STEMI患者的平均門-球（D-to-B）時間已經由2005年的95分鍾降至2010年的64分鍾。由於我國經濟發展水平和醫療資源分布的不平衡，導致治療延誤的因素很多，致使STEMI患者的再灌注治療時間遠未達到D-to-B應控製在90分鍾以內的標準。北京的急診胸痛注冊研究顯示即使在醫療技術水平相對較高的北京大型醫院，平均B-to-B時間仍在138分鍾，與國際先進水平的差距非常大。

　　2010年10月歐洲心血管病學會和心胸外科學會共同發布了《歐洲心肌血運重建聯合指南》，該指南提出對於STEMI患者，應該在首次醫療接觸（FMC）後2小時內完成急診PCI，將原來的D-to-B為90分鍾的標準改為FMC-to-B為120分鍾。FMC-to-B包括了患者到達具備急診介入手術條件的醫院之前的基層醫院急救和轉運過程。因此，如何將急救服務從優化院內救治流程延伸到院前急救和轉運將是各大PCI中心所麵臨的課題。胸痛中心隻有全程關注從發病到開通梗死相關血管的各個環節，通過多學科（包括120急救醫療係統、急診科、心內科、影像學科）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，FMC-to-B才可能達標。

　　每個STEMI病人總的FMC-to-B時間（由轉診醫院接觸病人開始到PCI中心的球囊時間）可分為三段：轉診醫院的初次接觸（door-in） 到轉診醫院轉出（door-out）時間，轉運時間，和PCI中心D-to-B時間。

　　轉診醫院的初次接觸到轉診醫院轉出時間如果大於45分鍾，可能與以下情況有關：症狀和/或心電圖不典型、診斷延遲、急診診療過程緩慢、心源性休克和/或心髒驟停、等待轉運等。

　　影響PCI中心D-to-B的延誤（小於30分鍾）的因素有：介入團隊延遲，病情複雜，在導管室出現心源性休克/心跳驟停。例如，如果病人胸痛並出現輕度ST段抬高，但沒有心髒危險因素，最近出現下肢腫脹，在造影前先行CT血管造影以排除肺動脈栓塞。介入團隊應在患者到達醫院15分鍾內到位並開始手術。

　　我國STEMI治療中，既往急性心肌梗死（AMI）病史、無暈厥發作、症狀間斷、症狀能夠耐受、未將症狀歸於心髒病是患者院前就醫延遲的獨立預測因素。首份心電圖時間延遲（國際標準為10分鍾內）、導管室人員到位時間緩慢、介入治療知情同意時間延誤是醫院內影響再灌注時間的主要因素。

　　國外研究顯示，通過EMS院前完成心電圖檢查，可以顯著縮短溶栓時間（19分鍾vs29分鍾，P=0.003）和縮短D-to-B時間（61分鍾vs75分鍾,P<0.0001）。我國研究發現，使用EMS與未使用EMS比較，D-to-N時間平均為85和93分鍾，D-to-B時間平均為143和160分鍾。早期再灌注率分別為64.6％和78.2％，有顯著統計學差異 。但我國居民EMS使用不足，隻有39.5％的患者在胸痛發作時使用EMS。

　　針對上述分析，應盡可能縮短從發病到再灌注的每一個環節的時間。

　　1．縮短自症狀出現至接觸醫務人員的時間

　　延遲的原因主要是由於患者缺乏STEMI 的基本常識和警惕性。另外，從醫療因素上看，EMS到達現場的時間延遲以及EMS 人員對於STEMI 的認知不足也是造成時間延遲的部分原因。因此，政府應承擔更多的責任，應重視公共教育，通過廣播、電視機、網絡等媒介加大宣傳力度。在社區應提供急救裝置普及胸痛知識增加公眾對冠心病尤其是STEMI 相關知識的教育，在中學、大學中開設胸痛急救課程，並進行簡易急救器械使用的培訓。使人民群眾在胸痛症狀發生或周圍人群出現胸痛時，能提高警惕並立即就診或撥打急救電話。其次，加強對我國EMS 係統的建設和培訓，提高EMS 的反應速度，增強急救醫生對STEMI的診斷和處理能力，能立即做出初步診斷、進行規範化救治並轉運至合適的醫療機構。

　　2. 縮短再灌注時間

　　具備直接PCI 條件的醫院必須優化救治流程並縮短每個環節的時間。首先，必須建立介入治療團隊“7天-24h”值班製度，能在規定的時間內啟動導管室。其次，優化患者從進入醫院大門到球囊擴張的流程，其中繞行急診科和繞行CCU 是最有效的優化措施。根據我們的經驗，若能從救護車上啟動導管室，實行繞行急診科、同時繞行CCU 方案可進一步縮短救治時間。

　　不具備直接PCI 條件的醫院應采取就地溶栓。STEMI 患者行直接PCI 是最有效的再灌注手段，但即使在美國，僅有25%的醫院有能力開展或能及時進行PCI，所以靜脈溶栓治療在早期再灌注中仍占重要地位。選擇何種再灌注方式，應該根據STEMI 患者發病時間、危險分層、醫院的救治能力、出血風險及轉運時間等綜合考慮。總體原則是若不能在120分鍾內實施轉運PCI，則先溶栓再轉運。

　　積極進行轉運PCI。我國《2010年急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》建議，就診醫院無行直接PCI 條件，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發病3～12 h 的STEMI 患者，推薦轉運PCI。高危STEMI 患者就診於不能行直接PCI 的醫院時，可在溶栓或抗栓治療同時盡快轉運至可行PCI 的醫院或請經驗豐富的介入醫生到缺乏經驗但有設備的醫院就地行PCI。這些措施對於發病>3 h、年齡>75 歲、血流動力學不穩定的患者獲益尤為明顯。

　　對於溶栓失敗者，應行補救性PCI，因此，盡快轉運十分重要。多項研究（包括CARESS、TRANSFER-AMI、NORDISTEMI、CARESS-in-AMI）顯示，接受急診溶栓的高危患者，溶栓後盡快轉運至可行PCI的中心進行直接PCI，比等待溶栓失敗後再行挽救性PCI獲益更多。2010年ESC的PCI指南將溶栓成功後3～24 h內常規行血管造影和PCI 列為I/A 類適應證，強調溶栓後應常規行冠狀動脈造影。

　　轉運PCI 的時間延遲主要取決於三個階段，包括轉出醫院延遲、轉運過程延遲和接受醫院延遲，每一階段延遲都會造成轉運PCI 時間延遲。單獨解決上述三個階段某一環節的延遲均不能達到滿意的結果，最佳的方案為同時縮短三個階段的延遲。美國的經驗就是建立區域性STEMI救治網絡，即無PCI 條件的基層醫療機構應與有PCI 條件的醫院建立轉診關係，並與當地的救護中心聯係，盡量將STEMI 患者在發病早期送至可行PCI 的醫院進行治療，使STEMI 患者在“合適的時間被送至合適的醫院接受合適的治療”，這就是建立胸痛中心的基本理念。美國胸痛中心的發展已為胸痛患者贏得了時間、改善了預後、挽救了生命。而我國胸痛中心仍處於初級階段，隻有少數幾家醫院成立了胸痛中心，但多僅僅是為STEMI患者建立了院內綠色通道。實際上，胸痛中心的意義是要建立與基層醫院的一種聯動機製，讓區域內的所有STEMI 患者都能得到及時有效的救治，而不是PCI中心在醫院坐等患者的到來。

　　廣州軍區廣州總醫院胸痛中心作為國內胸痛中心的試點，以心血管內科和急診科為核心，以十二導聯心電圖和其他生命監測數據的遠程實時傳輸係統（“扁鵲飛救”）為技術支撐，建立了遠程胸痛急救技術平台，並在多家基層醫療機構建立了胸痛急救網絡點。這種以胸痛中心為核心，聯合多家基層醫院或社區醫療機構，利用遠程醫療信息技術和急救係統所構建的胸痛快速診療急救網絡即為“胸痛急救物聯網”。急救網點醫院和救護車上均裝備了該遠程傳輸係統，當患者到達急救網點醫院或救護車後，該係統可以將患者的十二導聯心電圖、血壓、血氧飽和度等生命監測信息實時傳輸到胸痛中心和冠心病監護室的監護電腦以及值班主任的手機上，做到了患者未到，信息先到，可以隨時提供遠程診斷和救治的會診意見，指導救護車或急救網點醫院的現場搶救。若患者需要進行急診介入治療，則在患者達到醫院前已經啟動了導管室，並將術前準備工作提前到救護車上進行，當患者進入醫院後繞過急診科和CCU直接進入導管室進行急診介入治療，從而大大縮短了再灌注治療時間。胸痛中心建立後已經使年度平均D-to-B時間從胸痛中心之前一年的127分鍾縮短到72分鍾，最短為21分鍾，也使FMC-to-B平均縮短100分鍾。

　　我們未來的主要工作是在胸痛中心的基礎上逐步建立完善的胸痛急救物聯網，希望能將該模式在廣東省各主要PCI中心得到推廣，並最終依托各主要PCI 醫院建立規範化的區域協同救治網絡，以推動廣東省的STEMI整體救治水平的提高。

　　胸痛中心的醫務人員隻要遵循標準的胸痛診治流程救治STEMI患者，並在實踐中逐步優化流程，使用比現有策略更有效的組織方法，盡可能縮短從發病到再灌注的每一個環節的時間，就一定能使我國每個STEMI病人總的FMC-to-B時間達到指南要求的時間。展望未來，盡管麵臨巨大挑戰，但我們仍將不懈努力。