在心血管手術中，主動脈的手術富有挑戰性，需要處理主動脈弓的手術就更為複雜。現就我院在深低溫停循環下完成的22例主動脈弓部手術的經驗和體會總結如下。

病例綜述

　　22例原發疾病主要為主動脈夾層動脈瘤和降主動脈瘤累及弓部的患者接受深低溫停循環主動脈弓部手術治療，其中8例為升主動脈+部分主動脈弓替換術，1例主動脈根部替換術+升主動脈+部分主動脈弓替換術，2例升主動脈替換+全弓替換術，2例主動脈瓣替換術+升主動脈替換+部分主動脈弓替換術，8例升主動脈替換+全弓替換術+象鼻技術（6例支架象鼻術），1例主動脈左半弓+降主動脈置換。4例患者同時接受冠脈搭橋術。

　　結果顯示，圍手術期死亡共3例（13.6%）：1例於術前夾層破裂，心髒壓塞，急性下壁心梗，心髒停跳，複蘇同時進行手術，術後出現嚴重右心衰，16小時後死亡；1例於術後出現出血、腎衰、多器官功能衰竭，術後3天死亡；1例急性主動脈夾層患者術後未醒，並發肺部感染及多器官功能衰竭，術後39天死亡。術後並發症包括因出血行二次開胸術（3例）、延遲蘇醒（３例）和腎功能衰竭（２例）。

策略解析

　　手術時機的選擇：主動脈夾層患者發病7天內病死率高達70%，其主要死因為夾層破裂、滲血或出血造成急性心髒壓塞、主動脈瓣急性反流致左心衰、冠脈供血不足和心梗等。因此，一旦確診主動脈夾層，應在全身情況允許的條件下盡早手術。

　　手術方法的選擇：原發疾病為主動脈瘤時，根據弓部累及範圍及程度行全弓或半弓置換術。而原發疾病為主動脈夾層時，參照孫立忠等確定的原則行主動脈近心端及弓部處理。符合下列任意一項者常規采用全主動脈弓部替換術+象鼻術：①原發內膜破口在弓部或其遠端，夾層逆行剝離至升主動脈或近端主動脈弓部；②弓部或其遠端有動脈瘤形成（直徑>5.0 cm）；③頭臂動脈夾層剝離；④病因為馬凡綜合征。如原發內膜破口位於升主動脈，不合並上述任何病變，則行升主動脈及部分主動脈弓部替換。

　　腦保護方法的選擇：目前使用的腦保護方法包括單純深低溫停循環（DHCA）、深低溫停循環逆行腦灌注（RCP）、深低溫停循環順行選擇性腦灌注（SCP）。越來越多的研究表明，SCP優於單純DHCA和RCP，是防止腦缺血損傷的最可靠方法。Kazui等在SCP下行主動脈弓替換術472例，平均SCP時間為88分鍾，術後暫時性和永久性神經功能障礙的發生率分別為4.7%和3.2%，既往腦血管病史是暫時性神經功能障礙的唯一危險因素，既往腦血管病史和體外循環時間是永久性障礙的獨立危險因素。我院的22例患者選擇性順行腦灌注20例，2例由於停循環時間短未行腦灌注。術後延遲蘇醒３例，1例未醒並死亡。神經係統功能障礙發生率較高（18%），有待進一步提高腦保護技術。

　　術中出血的防治：弓部手術的出血並發症較為突出，特別是主動脈夾層動脈瘤，因組織脆弱，加上深低溫手術時間較長，血液成分破壞嚴重，造成針眼處的出血或廣泛滲血，處理十分棘手。我們的體會是：對主動脈夾層患者僅行右半弓置換時，采用氈片三明治式縫合和人造血管包裹遠端吻合口，可有效防止吻合口出血；近端吻合口出血的應對策略主要是嚴密縫合，一般出血在給予魚精蛋白後多能停止，必要時采取紗布壓迫。如仍有大量出血來自主動脈根部時，可將主動脈外膜包裹人造血管，同時另做一個主動脈到右房內漏，將人造血管和主動脈外膜間的出血引至右房。此法簡便有效，出血停止後內漏自行閉合，不會對血液動力學產生影響。如行象鼻手術，雖吻合口較多，但所有吻合口均暴露良好，可加針縫合達到滿意止血。血漿和血小板的應用有助於減少滲血。盡管如此，我院這些患者手術後的引流量仍明顯高於其他心髒手術患者，可能與體外循環時間較長、血液成分破壞有關。

　　支架象鼻術的優點：支架象鼻術的最大優點在於帶支架的人工血管具有自膨脹特性，不僅能封閉血管內膜破口，使受壓的真腔得到最大限度地擴大，同時還能擠壓、消滅假腔，使撕開的血管壁結構重新貼附，從而實現血管壁的重建，避免再次手術。在本組8例行升主動脈替換+全弓替換術+象鼻技術的患者中，6例采用支架象鼻術。術中發現支架象鼻技術明顯減少遠端吻合口出血發生率。由於術後隨訪時間短，其遠期效果有待進一步觀察。

　　綜上所述，主動脈弓部病變需根據術前不同的原發病和術中病變的累及範圍製定合理的手術方案，包括半弓、全弓和全弓+象鼻手術。深低溫停循環結合選擇性腦灌注是一種簡便易行的腦保護方法，有利於降低主動脈弓部手術死亡及並發症的發生率。